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给药错误鱼骨图分析PDCA分析报告

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. . . . . 给药错误鱼骨图分析 制度 查对制度落实不到位 人员 更换液体患者配合度不足 低年资护士风险意识不足 处理问题能力差 护士因素 未严格执行身份识别制度 护士责任心不强 给药制度落实不到位 护士长管理不到位 给药走廊加床多,易致错乱 加床标示不到位 操作过程未做好解释工作 未严格执行三查七对 审核患者身份方法欠准确 人力资源相对不足 错误 病区患者激增,病房环境嘈杂 违反操作规程,更换液体未携带治疗单 病区弹性排班不到位 环境 . 专业word可编辑 . 流程 其他 . . . . . 给药错误PDCA分析 用药错误PDCA循环分析

用药错误 目标 给1.护理部修订查对药制度、给药流程、错用药错误应急预误案。 发2.护士各项给药操生作合格率100%。 率3.严格执行交为流程。 0 4.不允许实习生单 独操作。 1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度,正确核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交流程,交接病人的用药情况。 5.实习生进行操作时,带教老师监督指导。 1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。 2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA的使用情况。 5.护理部、科护士长不定期护士长定期组织全科护理人员分析讨论会,不断改进工作方法,防止用药错误的发生。 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S:标准化 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.损害最低化。 . 专业word可编辑 .

. . . . . 5.完善PDA程序,6.科室配备PDA,执行各项操作抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。 提高PDA使用率。 前,严格使用PDA进行核对。

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