临床药师查房记录实践

王宜文＊，李国成，伍俊妍（中山大学孙逸仙纪念医院药学部，广州市 510120）

中图分类号 R95 文献标识码 A 文章编号 1001- 0408（2010）18- 1725- 03

摘 要 目的：调整临床药师查房记录的书写，促进合理用药。方法：参考国内、外药历模型以及《中国药历书写原则与推荐格 式》，借鉴医师病程记录的格式，紧紧围绕药学服务的工作重心，针对患者病情变化和相应用药方案的调整查房记录的书写，并以 心内科一患者为例进行说明。结果：初步建立了以首页、查房记录表两部分组成的查房记录。结论：所建查房记录涵盖了临床药 学服务所需的必要医学信息，记录简明、可操作性强，凸显临床药师的工作特点，并促进临床药师与医师更好的交流，在一定程度 上能适应目前临床药学工作的需要。

关键词 临床药学；临床药师；查房记录

Clinical Pharmacists’Records of Ward Round

WANG Yi-wen，LI Guo-cheng，WU Jun-yan（Dept. of Pharmacy，Sun Yat- sen Memorial Hospital of Sun Yat- sen University，Guangzhou 510120，China）

ABSTRACT OBJECTIVE：To establish a new pattern of ward round record for clinical pharmacist and rational use of drug. METHODS：The new pattern of ward round record was established according to domestic and foreign history pattern，The Princi-ple and Proposed Pattern of Clinical Medication History in China，disease course record. This new pattern focused on patients’dis-ease and medication changes. A case of cardiovascular department was taken as example. RESULTS：Established ward around re-cord contained two parts，i.e. first page and record chart. CONCLUSION：Established pattern is concise and practical and covers es-sential medical information. It makes communication more easily between pharmacist and doctors and meets the needs of clinical pharmacy practice.

KEY WORDS Clinical pharmacy；Clinical pharmacist；Ward round record

临床药师参与用药，可以协助临床合理选药，提高疗效， 降低不良反应发生率，防止药源性疾病的发生。作为工作记 录的一种，临床药师查房记录准确记录了临床药师药学服务 的内容，在工作中起着非常重要的作用。

＊主管药师。研究方向：临床药学。电话：020- 81332355。E-mail：yiwwang@163.com

中国药房 2010年第21卷第18期

现在大部分医院临床药师的工作记录都是比照2007年

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中 国药学会医院药学专业委员会发布的《中国药历书写原则与 推荐格式》[]中的记录格式。其中的查房工作记录是针对患者 诊治过程中一个时间点的用药情况进行医护交流和药学服 务，没有体现患者整个住院过程中病情的变化和用药方案的 调整。而临床药师参与查房，很多是跟定一个治疗小组，每天 针对同样的患者进行药学服务的。怎样调整查房记录的书 写，以更好地体现治疗方案变化这一动态过程，笔者参照医师 病程记录单的书写，结合其它药历的书写格式[

2，3]

，作了相应的 调整，以更好地适应临床药师查房

记录的需要。以心内科一 患者为例，记录如下。

1 查房记录的建立

1.1 查房记录的建立原则

查房记录需重点突出，书写简明扼要。 1.2 查房记录的信息来源

临床药师参与患者药物治疗过程，收集药物使用安全性和

有效性等信息，结合患者病情进展，提供用药服务，开展合理用 药干预。注重实际情况，解决临床用药过程中的具体问题。

2 查房记录的各个部分及其内容

查房记录由首页、查房记录表2 部分组成，针对患者病情

变化与诊治过程进行记录。

2.1 查房记录首页

查房记录首页类似于病程首记和住院病历。内容主要包

括：（1）患者基本信息，如姓名、性别、年龄、身高、体质量、民 族、工种、联系电话、病区、床号、住院号等；（2）过敏史及药物 不良反应史；（3）影响药物作用的生理因素、病理因素、生活习 惯等。把患者起病之初的情况简练概括。以心内科一高血压 患者为例，具体见表1。 2.2 查房记录表

查房记录表与推荐格式不同。按照跟随医师查房所遇到

的实际问题以及药学服务进行记录。包括：（1）现在治疗方 案。（2）医疗问题。包括患者的自觉症状，近期回报的各项辅 助检查和体格检查的结果（阳性或有意义的阴性结果），以及 会诊结果。（3）关注点。根据患者主诉、检查和会诊结果，临床 医师所作出的判断和处理，临床药师针对具体患者的监护要 点。这是最能体现临床药师专业技能和价值的部分，是整个 查房记录的核心部分。包括：药物使用有无指征？有无配伍 问题？服药与饮食的配合是否适当？剂量是否合理？给药途 径有没有调整的必要？并记录医师是否采纳临床药师意见。 此外，还包括患者的健康教育。以心内科一高血压患者为例， 具体见表2。

随着患者病情的变化，各项检查结果的确定，随后的查

房 记录实时记录需要处理的医疗问题，同时相应地提出药学服 务中的关注点，并给出相应的药学建议，使药学服务贯穿于患 者整个住院过程中。

3 讨论

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表1 查房记录首页

Fig 1 First page of ward around record 性别：女 年龄：69 岁 籍贯：广州 民族：汉 工种：退休 婚否：已 姓名：汤× 身高/cm：158 体重/kg：53 身高体重指数（BMI）：21.2 血压（BP）/mmHg：180/90 住院时间： 2009 年 4 月7 日 联系方式：133×× 不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：无

入院诊断：原发性高血压（3 级高危），冠心病待排

既往病史、用药史、过敏史、家族史、药物不良反应及处置史：高血压10 余年，去年体检发现高脂血症，余无特殊

主诉：血压升高10 年，头晕、头痛2 个月

病情概要

现病史：1998 年出现言语不清，一侧肢体麻木，伴高血压，达200/100 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），诊断高血压，腔隙性脑梗死，经治疗后缓解。 坚持长期服用降压药，硝苯地平片10 mg tid，血压波动100～200/80～100 mmHg。近2 个月自觉间歇性头痛、头晕，无天旋地转，无晕厥，无四肢 活动障碍，2 周前1 次胸痛，位于胸骨中下段，刀割样，持续10 min，无特殊处理自行缓解，当时测血压180/90 mmHg。近期无大、小便异常，无夜间 阵发性呼吸困难，无肢体水肿。

体格检查：体温（T）：36.1 ℃，BP：180/90 mmHg，余无特殊

药师签名： 记录日期：

表2 查房记录表

Fig 2 Ward around record

现在治疗方案 10/4 阿司匹林肠溶片 100 mg qd 硝苯地平控释片 30 mg qd 厄贝沙坦片 150 mg qd 阿托伐他汀钙片 20 mg qd 氯化钠注射液（NS）250 mL 注射用三磷酸腺苷二钠氯化镁 2 支 ivdrip qd 富马酸比索洛尔片 5 mg qd 氢氯噻嗪（HCT）12.5 mg qd NS 250 mL 甘油 20 mg ivdrip 5 mL·h－1始 阿普 0.4 mg qn 医疗问题 关注点 患者血压180/70 mmHg，近 患者血压控制不好。 几日血压控制不好，注意脑 出血可能，停用阿司匹林肠 溶片。 药师建议 患者血压以收缩压升高为主， 甘油主要扩张静脉，建议使用硝普 钠，一方面扩张动、静脉，降压效果 会更明显，另一方面半衰期短，使用 安全。 14/4 硝苯地平控释片 30 mg qd 厄贝沙坦片 150 mg qd 阿托伐他汀钙片 20 mg qd 参麦注射液 100 mL ivdrip qd 患者11/4 心导管手术放入1 加用二甲双胍肠溶片 0.25 g tid 患者血糖升高以餐后血糖升高为 5 个支架，现患者主诉头晕。 控制血糖。 主，空腹血糖可不升高，现阿卡波糖 血糖控制不佳。 2 血压控制不好，停用硝苯地平控 片控制不佳，选用二甲双胍可同时 13/4 血糖 释片，改为苯磺酸氨氯地平片 5 降低餐后和空腹血糖，可考虑瑞格 5 pm 14.2 mmol·L－1 －1 mg bid。 列奈控制餐后血糖。 NS 250 mL 9 pm 14.1 mmol·L 注射用三磷酸腺苷二钠氯化镁2 支 ivdrip qd 空腹血糖4.9 mmol·L 富马酸比索洛尔片 5 mg qd HCT 12.5 mg qd 阿司匹林肠溶片 100 mg qd 硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd 单异山梨酯缓释胶囊 50 mg qd 阿卡波糖片 50 mg tid －1 高血压现为厄贝沙坦片、硝苯地平 控释片、富马酸比索洛尔片、HCT 四联用药，现HCT为12.5 mg qd，可 增加剂量25 mg qd给药。 13/4 血压150/70 mmHg · －1－1 15/4 同上 14/4 指尖空腹血糖 6.6 患者血糖、血压控制仍不佳。 mmol L，余餐后血糖14.1、 患者饮食配合需继续教育，坚持糖 尿病饮食。 血压可继续观察。 9.8、16.4 mmol·L 14/4 血压 170/60 mmHg 查房记录是临床药师与医师交流，参与用药过程的见 学思维的区别是前者注重患者在治疗过程中的各种反应，以 证。由于患者病情变化有一个过程，为了在工作记录中动态 临床指标来衡量药物治疗的效果，后者则侧重于理论上的研 地反映此过程，查房记录最好以时间为顺序，严密地记录患者 究结果，注重用药的精确性、完美性，但缺乏与临床症状、指标 整个住院过程中的用药，逻辑清晰地体现药师的药学服务，也 的结合[]。我们发现药师的临床思维在这一模式的实践过程 有利于药师

4

在日后对资料进行整理与统计。 中可以得到很好地锻炼。临床药师在实际工作中，需要注意

查房记录采用合理的书写模式对工作帮助最大，文字输 很多问题：一是要与医师的关系更加密切；二是要增强与医护 入

工作最少。虽然对同样的患者不是每天都有需要记录和调 人员的合作沟通；三是要具备更多的临床知识；四是要增强 整的资

料，但是，通过这一实践模式，可以更好地理解医师处 自信，获得更多的尊重和社会地位；五是要避免行业间的误 理患者的思路。现在非常强调临床药师的临床思维，其与药 解和摩擦；六是要促进主动沟通；七是要关注患者[]。我们也

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中国药房 2010年第21卷第18期

开颅术后颅内感染的药学监护探讨

危华玲＊，陈 英，陈晓宇（广西壮族自治区人民医院，南宁市 530021）

中图分类号 R952 文献标识码 A 文章编号 1001- 0408（2010）18- 1727- 02

摘 要 目的：探讨开颅术后颅内感染的治疗方案及药学监护的内容。方法：以临床病例为例，分析患者治疗方案，为开颅术后 颅内感染患者制订个体化的药学监护计划并实施全程的药学监护。结果：通过实施药学监护，为临床提供了合理用药方案。结 论：对开颅术后颅内感染患者实施药学监护非常必要。

关键词 药学监护；颅内感染；临床药师

Pharmaceutical Care for the Inpatients with Intracranial Infection after Craniotomy

WEI Hua-ling，CHEN Ying，CHEN Xiao-yu（The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning 530021，China）

ABSTRACT OBJECTIVE：To discuss therapy regimes and pharmaceutical care for the inpatient with intracranial infection after craniotomy. METHODS：Clinical cases were taken as example and therapy regimes was analyzed in order to put out full range and individualized pharmaceutical care for patients with intracranial infection after craniotomy. RESULTS：Reasonable medication was provided by implementing pharmaceutical care. CONCLUSION：It is necessary to deliver pharmacetical care to the inpatient with intracranial infection after craniotomy.

KEY WORDS Pharmaceutical care；Intracranial infection；Clinical pharmacist

药学监护（PC）是指药师利用自己的药学专业知识对患 者用药的全过程进行监督和保护，以达到最佳的治疗效果[]。 开颅

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辅助检查：头颅CT 示：右基底节脑出血，脑疝。 入院诊断：（1）右基底节脑出血；（2）脑疝；（3）高血压。

手术存在诸多感染危险因素，一旦发生颅内感染则病情 急剧恶化，如治疗不及时或不彻底，将危及患者生命或留下后 遗症。现就l 例开颅术后颅内感染患者的药学监护，对患者的 临床用药进行评价，并对治疗策略进行讨论，提出药学监护要

2 病程进展及用药情况

第 1 天：急诊入院，进行右颞开颅血肿清除术。术后给予 脱水、止血、防治感染等治疗。防治感染选用能通过血脑屏 障，对革兰阳性及阴性菌均有作用的第3 代头孢菌素头孢他 啶。

第 2天：患者术后病情相对稳定，继续目前方案积极脱水、 降压、止血、防治感染等对症治疗。

第 5天：患者无畏寒、发热，无头痛、呕吐。病情平稳。

第 10天：患者嗜睡，发热。查体：T 39.1 ℃，呼吸、脉率、血 压无明显异常，双肺听诊未闻及

音及痰鸣音。脑膜炎刺激征

点

[2～3]

。

1 病例特点

患者，男，49岁，体质量55 kg。患者因“失语，左侧肢体

乏 力2 天”急诊入院。患者病情特点：（1）中年男性，急性起病； （2）突然出现失语，伴右侧肢体乏力，活动障碍，神志淡漠，伴 恶心，无呕吐，无抽搐昏迷。考虑“急性脑血管意外”。

既往：发现高血压1年余，未作特殊处理。 查体：体温（T）38.0 ℃，脉搏每分钟124次，呼吸每分钟24 次，血压165/96 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。

（+）。查血象：白细胞（WBC）14.0×109·L－1，中性粒细胞（N） 78.8％。根据各项检查及体征，考虑体温升高由感染引起，为 明确感染部位，行腰椎穿刺取脑脊液送检。脑脊液涂片结果： E- mail：weihualing@163.com

体会到临床药师通过实践，可以更好地掌握患者病情变化以 及用药方案的调整，更好地掌握相关医学知识，同时由于整个 过程是实时互动的，药师与医师和患者之间的交流也更加切 合实际，医师和患者也更容易接受我们的服务。希望这一实 践对广大药师的工作有所帮助。

中国药房 2010年第21卷第18期

参考文献

[ 1 ] 中国药学会医院药学专业委员会.中国药历书写原则与

推荐格式（2007版）[S].2007：13.

＊副主任药师。研究方向：临床药学。电话：0771- 2186165。

[ 2 ] 路 敏，周 颖，梁 雁，等.在我国建立标准化药历的初

步探索[J].中国药房，2007，18（25）：1 926.

[ 4 ] 杨 勇，唐 兵，王友群，等.心血管专业临床药师学习方

法探讨[J].中国药房，2007，18（1）：71. [ 5 ] 曾仁杰.中国医院药师临床化问题思考[J].中国药学杂

志，2007，42（1）：731.

[ 3 ] 钱小蔷.我院住院患者规范化药历的建立[J].中国药房，

2008，19（26）：2 074.

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（收稿日期：2009- 05- 26 修回日期：2009- 06- 22）

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