0-6岁儿童健康管理服务记录表

0-6岁儿童健康管理服务记录表

编号：

姓 名： 性 别： 出生日期： 家庭住址： 联系电话： 父亲姓名： 母亲姓名：

汶川县水磨镇中心卫生院

新生儿家庭访视记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□

性 别 身份证号 父 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 姓名 姓名 职业 职业 址 □ 期 出生日□□□□□□□□ 家庭住联系电话 联系电话 出生日期 出生日期 □ 亲 母 亲 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 助产机构名称 □/□ 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 □ 是否有畸型 1无 2有 □ □ 1d 1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析

新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 □ 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ *吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次/日 *呕吐 1 无 2 有 □ *大便 1糊状 2 稀 □ *大便次数次/日 体温 ℃ 脉率次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 □ 前囟 cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 □ □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 □ □ □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 □ 口 腔 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： □ □ □ 肛门 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异常 □ □ □ □ □ □/□/□/□/□ 下次随访地点 随访医生签名 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访日期 年 月 日 1岁以内儿童健康检查记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□

月龄 随访日期 体重（kg） 身长（cm） 头围（cm） 面色 体 格 检 颈部包块 查 眼外观 耳外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 皮肤 前囟 上 中 下 上 中 下 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm×cm 1有 2 无 1红润2黄染3其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm×cm 1有 2 无 满月 上 中 下 上 中 下 3月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm×cm 1有 2 无 6月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm×cm ————— 8月龄 2d

1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析

听力 口腔 心肺 腹部 脐部 四肢 可疑佝偻病症可疑佝偻病体征 肛门/外生殖血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未脱 2脱落 3脐部有渗出4其他 1未见异常2异常 ————— 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 转诊建议 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 指导 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1、中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指下次随访日期 随访医生签名 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 ————— 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无 2夜惊 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 1通过2未通过 出牙数（颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常 ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： ————— 出牙数（颗） 1未见异常2异常 1未见异常2异常--- ————— 1未见异常2异常 1无 2夜惊 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1未见异常2异常 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无2有 原因： 中医药健康服务指导 1～2岁儿童健康检查记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□

月（年）龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 体 格 检 面色 皮肤 前囟 12月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm×cm 18月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm×cm 24月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 1闭合 ２未闭 cm×cm 30月龄 上 中 下 上 中 下 1红润 2其他 1未见异常 2异常 ————— 3d

1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析

查 眼外观 耳外观 听力 出牙/龋齿数（颗心肺 腹部 四肢 步态 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1通过2未通过 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 ————— / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1“O”型腿 可疑佝偻病体征 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 血红蛋白值 户外活动 服用维生素D 发育评估 两次随访间患病情况 其他 ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 g/L 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1、中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指导 3、传授按揉迎香穴、 足三里穴方法 4、其他： ————— 小时/日 IU/日 1通过 2未过 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 g/L 小时/日 ————— ————— 1未患病 2患病 1无 2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 转诊建议 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1、中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指导 指 导 1、中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指导 1、中医饮食调养指导 2、中医起居调摄指导 中医药健康服务指导 3、传授按揉迎香穴、 足三里穴方法 4、其他： 3、传授按揉四神聪方法 3、传授按揉四神聪方法 4、其他： 4、其他： 下次随访日期 随访医生签名 3～6岁儿童健康检查记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□

月龄 随访日期 体重(kg) 身长(cm) 上 中 下 上 中 下 3岁 上 中 下 上 中 下 4岁 上 中 下 上 中 下 5岁 上 中 下 上 中 下 6岁 4d

1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析

1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟缓 5超重 ————— 1通过 2未过 / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎次 两次随访间患病情况 3腹泻次 4外伤次 1无2有 转诊建议 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 指导 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1、中医饮食调养指导 中医药健康服务指导 2、中医起居调摄指导 3、传授按揉四神聪方法 4、其他： 下次随访日期 随访医生签名 3腹泻次 4外伤次 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 3腹泻次 4外伤次 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 3腹泻次 4外伤次 1无2有 原因： 机构及科室： 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎次 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎次 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 ————— / 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L 1无 2肺炎次 视力 听力 体 格 检 查 血红蛋白值 其他 牙数（颗）/龋齿数 心肺 腹部 精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！

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