安全生产记录样表

安全生产约谈通知书

编号: -001 被约谈单位 被约谈人 约谈地点 约谈事项： 约谈时间 被约谈人签名： 被约谈单位：（盖章） 年 月 日 约谈部门：（盖章） 年 月 日 注：本通知一式两份，约谈部门和被约谈单位各一份。

XX年度XX费用投入计划

填报单位名称： 编号： -002

计划投入金额（万元） 第一季度 用途及使用地点 序号 1 2 3 4 5 … 分项 一 费用项目 项目明细 项目说明 第二季度 第三季度 第四季度 总计 备注 备注 二 … … … … … … … … 单位负责人: 填报人： 填报时间：

安健环费用统计表

填报单位名称： 编号： -003 费用名称 序号 项目类别 合计 主要支出项目名称 某某设备护栏损坏 1 安全防护设施设备和重大安全隐患治理支出 … … … … 2 安全避险系统支出 … … … 3 安全费用 4 5 6 7 8 9 10 小计 重大危险源和事故隐患评估、监控和整改支出 安全生产检查、评价咨询、标准化建设支出 安全防护用品支出 安全生产宣传、教育、培训支出 安全生产新技术、新装备的推广应用支出 安全设施及特种设备检测检验支出 应急物资支出 其他支出 … … … … … … 支出费用（万元） 1 … … … … … … … … … … … 1 2 3 职业健康 4 5 6 7 小计 1 2 3 环保费用 4 5 6 7 8 9 小计 职业危害设施设备和隐患评估、 监控、治理支出 职业危害检查、评价咨询支出 职业危害防护用品 职业危害因素、设施、设备检测检验 应急物资支出 其他 职业健康宣传、教育、培训支出 环保宣传、教育培训费 防护费 环保设施运转费 环保措施整改费 环境管理体系建设及监测费 环境监测仪器费 排污费 生态保护费用 其他费用 单位负责人: 填报人： 填报时间：

工作任务清单

编制单位： 编号：-004 序号 车间（科室）/班组/岗位 编号 工作任务 备注 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期：

危险源辩识与风险评估表

编制单位： 编号：-005 车间（科原始风险评估 剩余风险评估 补充工作危险危害后现有控制序号 室）/班编号 工作任务 区域 S/H 步骤 源 果 措施 D L E C D 等级 D L E C D 等级 措施 组/岗位 00注1、按工作步骤来辨识存在的危害后果。 2、危险源填写参照《生产过程危险和有害因素分类与代码》( GB/T13861-2009）、《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》； 3、危害后果描述用GB41-86《企业职工伤亡事故分类》、《职业病分类和目录》。 5、原始风险评估为一级，现有控制措施得当，可不进行剩余风险评估，凡二级以上需进行剩余风险评估。6、同类工作任务，步骤一致，可合并，但区域需描述清楚。 批准/日期： 审核/日期： 评估成员/日期：

高风险任务控制表

编制单位： 编号：-006 车间（科序号 室）/班编号 组/岗位 工作任务 危险源 危害后果 风险等级 控制措施 跟踪人员 跟踪记录 跟踪方式 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期：

工作安全分析卡（JSA）

编制单位： 编号：-007 车间/班组/工作任 工作任务 分析人 岗位 务编号 安全保护措施与防护用品（在□内打√） □安全帽 □绝缘鞋 □防酸鞋 □反光背心 □防酸服 □联体衣 □塑胶手套 □绝缘手套 □焊接手套 □安全带/绳 □灭火器 □耳塞 □防护眼镜 □护脸设备 □焊接眼镜 □遮拦（或路障）□防尘口罩 □防尘帽 □防坠器 □呼吸器 □其他（ ） 需要用到的手工具（在□内打√） □活扳手 □开口扳手 □梅花扳手 □套筒扳手 □钢丝钳 □斜口钳 □尖嘴钳 □改锥 □手锤 □拉马 □拉铆 □内六方扳手 □管钳 □剪刀 □锯弓 □千斤顶 □两用扳手□万用表□卡簧钳 □摇表 □钢卷尺 □塞尺 □宰子 □断丝取出器 □手电筒 □锉刀 □划规 □游标卡尺 □皮带冲 □千分尺 □百分表/千分表 □测振仪 □测温仪 □撬棍 □其他（ ） 序号 基本工作步骤 危险源 控制措施 需补充的其他事项： 需要其他工种配合（在□内打√） □电工 □钳工 □电焊工 □起重工 □司索工 □车床工 □厂内机动车辆驾驶员 □架子工 安全技术交底： 上述安全技术分析预控措施已由 （交底人）交底，接受安健环分析预控措施交底的作业人员（被交底人）签字： 交底时间： 年 月 日 时 分 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期：

安全工作程序（SWP）

编制单位： 编号：-008 车间（科室） 工作任务编号 工作任务 /班组/岗位 安全工作程序步骤： 1、 2、 …… 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期：

行为安全观察记录表

编号：-009 作业名称： 作业单位： 观察区域： 观察人员： 观察起止时间： 1、员工初始反应 2、员工位置 3、个人防护4、工具和设备 5、人机工效学 6、作业环境 7、程序 装备 □1.1不安全行为无反应 □1.2调整个人防护装备 □1.3改变原来位置/姿势 □1.4重新安排工作 □1.5停止工作 □1.6接上地线 □1.7上锁挂牌 □1.8收拾工具 □1.9遮掩或离开 □1.10情绪低落或疲惫 □1.11其他 □2.1被撞击 □2.2被夹住 □2.3易触电 □2.4高处坠落 □2.5绊倒或滑倒 □2.6接触极端温度物体 □2.7吸入/吞食有害物质 □2.8不安全的姿势（如：手插口袋、倚靠围栏、低头或倒退行走、跳跃、跑动等） □2.9接触转动设备 □2.10接触振动设备 □2.11其他 缺少以下防护或防护不到位 □3.1眼部和脸部 □3.2耳部 □3.3头部 □3.4手和手臂 □3.5腿和腿部 □3.6呼吸系统 □3.7躯干 □3.8其他 □4.1不熟悉操作 □4.2未正确使用或操作 □4.3未安全传递 □4.4工具/设备本身不安全 □4.5工具/设备不适合该作业 □4.6缺少工具袋 □4.7设备超负荷 □4.8手代替工具工作 □4.9其他 不符合以下人机工效学 □5.1躯干位置 □5.2姿势 □5.3搬运负荷 □5.4工作场所（如：过于狭窄） □5.5工作区域设计不合理 □5.6工具和把手不适用 □5.7照明不足 □5.8噪音 □5.9其他 □6.1未警示隔离 □6.2警示标示缺失或不易辨识 □6.3场地湿滑或污染 □6.4孔洞、沟等缺少防护 □6.5作业场所凌乱 □6.6交叉作业 □6.7粉尘 □6.8自然环境（雷雨、大风等） □6.9其他 □7.1没有建立 □7.2不适用 □7.3不可获取 □7.4员工不知道或不理解 □7.5没有遵照执行 □7.6作业未持证或作业无资质 □7.7未经许可或未开票 □7.8人员未进行安全交底或安全培训 □7.9其他 不安全行为类别编号 不安全行为描述 可能造成事故类别编号 建议改进措施 沟通交流与建议： 被观察人员（签字）： 填写说明：不安全行为类别编号直接填写编号，可能造成伤害类别编号直接填写如下编号：1、物体打击 2、车辆伤害3、机械伤害4、起重伤害5、触电6、淹溺7、灼烫8、火灾9、高处坠落10、坍塌11、冒顶片帮12、透水13、放炮14、火药爆炸15、瓦斯爆炸16、锅炉爆炸17、容器爆炸18、其它爆炸19、中毒和窒息20、其它伤害21、噪声聋22、尘肺病23、中暑24、放射性疾病25、水体污染26、大气污染27、土壤污染28、辐射污染29、其他环境污染。 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期： 年度行为安全观察计划表

编制单位： 编号：-010

序号 工作任工作任务作业区域 务编号 名称 作业单位 组织观察单位 观察依据 观察周期 时间安排 备注 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期：

行为安全观察统计表

编制单位： 编号：-011 不安可能造全行作业任务名观察日不安全行为描成事故序号 作业区域 作业单位 观察人 为类建议改善措施 完成情况 称 期 述 类别编别编号 号 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期：

风险评估评审记录

编号：-012 评审会议地点 评价小组成员 评审日期 评审项目及内容： 评价人签字： 日期： 评审具体意见： 评价人签字： 日期： 评审结论： 评价组长签字： 日期： 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期：

生产安全事故隐患整改“五定”汇总表

填报单位： 填报日期： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 隐患内容 整改措施 整改责任人 整改资金 （元） 整改时限 整改复查人 编号：-011 整改效果评价 预案 备注 填表 说明 1.“整改责任人”是指负责隐患整改具体落实的个人；“复查责任人”是指对隐患整改情况进行验收或复查的个人。 2.“整改效果评价”是指各单位按照隐患整改效果评价制度而对隐患整改情况的总体效果评价情况，“整改效果评价”可以“附件”形式出现。 3.“预案”是指为避免在隐患整改期间引发事故所采取的安全措施或应急预案；“预案”可以“附件”形式出现，如不需要预案直接划“/”。 4.“整改时限”统一按“年月日”格式填报，例如：2017年1月1日。 审核人：

填表人：

联系电话： XXX年度安健环目标责任书签订台帐

单位： 日期： 编号：-00 序号 签订人 车间/科室 班组 岗位/工种 签订时间 备注 与XXX签订 审核人： 制表人：

·

重大危险源分类别统计表

填报单位：

类别：锅炉 编号：-013

序锅炉编号 号 锅炉型号 锅炉名称 制造厂商 设计许可制造投入使额定出工作使用日期 用日期 力 压力 压力 介质出口温度 备注

类别：储罐区 序储罐区号 名称 所处环境功能区 储罐区面积 储罐个数 储罐储存物物质单罐日最大储罐形最小质名称 状态 容积 贮存量 式 间距 安装形式 单位负责人： 填报人： 联系电话： 报出时间：

重大事故隐患整改验收报告

编号：-014 事故隐患单位 隐患地点 隐患整改责任人 整改期限 验收单位 验收日期 隐患内容 治理方案 验收结论 验收组成员 审核人： 填表人： 联系电话：

事故分析报告单

填报单位： -015 事故类型 □工伤事故 □设备事故 □特种设备事故 □交通事故 □环境污染 □职业病 □自然灾害 事故发生 地点 联系 方式 设备名称 出厂编号 报告时间 设备型号 事故名称 事故报 告人 设备编号 制造厂家 发生时间 停用时间 事故发生经过及损坏情况 年 月 日 时 分 修复费用 元 年 月 日 时 分 事故排除时间 时 修理工时 时 事故 原因分析 原因分析人员/日期： 原因 类别 第一时间采取的应急处置措施 事故 纠正措施 单位/部门负责人 ○人的不安全行为 ○环境的不良因素 ○管理缺陷 ○超负荷运转 ○没有按期维修 ○忽视安全措施 ○检修质量不良 ○设备先天不足 ○润滑管理不善 ○其他 评价：○改善有效 ○部分有效 ○无效，需重新分析、对策改善。 验证结果描述： 验证人： 年 月 日 措施 验证 填表说明：本记录由事故发生部门管理人员负责填写，一式三份，事故发生部门、设备管理部、安全生产管理部各存一份，保存期长期。2、本记录由安全生产管理部归口管理。3、无设备损坏情况，不填写设备参数。

事故调查记录

-017 事故名称 调查时间 调查地点 参加人员 单位 被调查人 陪同调查人员 姓名 发生日期 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 岗位/专业 电话 调查笔录 被调查人签名 调查人签名 记录人签名 填表说明：

1、本记录一式三份，由事故调查组填写，设备事故部门、设备管理部、安全生产管理部各一份，保存期三年。

2、本记录由安全生产管理部归口管理。

事故分析会记录

-016 事故名称及编号 事故发生时间 主持人 会议时间 记录人 会议纪要 调查组及 参会人签字 备注：备注：1、本表由事故单位三日内填写，并报安全生产管理部备案。 2、事故编号填写说明：比如第一起事故可以写LS-SG-01。LS:单位简称字母；SG：事故；01：编号。

事故调查报告书

事故发生单位： -018 事故名称 发生时间 人员伤亡情况 （可附页受伤人员名单） 直接经济损失 事发经过 （可附页） 死亡（人） 受伤人姓名 车间/班组/岗位 事故第一发现人签名： 相关见证人签名： 救援现场最高领导人签名： 其他相关见证管理人员签名： 重伤（人） 性别 受伤严重 程度 事故等级 事发地点 调查时间 轻伤（人） 年龄 受伤人员 损失工时 事故定性 救援情况 （可附页） 事故主要 原因及其分 析 （可附页） 事故责任的 认定和处理 意见 （可附页） 防范和整改措施及完成 情况 （可附页） 事故调查组成员签名 审批意见 主要负责人签名： 备注：1、本记录由事故调查组填写，一式三份,事故发生部门、设备管理部和安全生产管理部各存一份,保存期为三年。

2、本记录由安全生产管理部归口管理。

安健环未遂事件调查报告

-019 事件名称 发生时间 简要经过 直接原因 间接原因 危险源风险分析 防范和跟进措施 是否有需要公司进行调整或改进的管理建议 建议内容 调查人 部门负责人 形成报告时间 是/否 事件编号 报告部门 管理建议的反馈

工余安健环事件调查报告

-020 事故名称 事故经过 原因分析 避免发生同类事故的措施 事故调查人 部门负责人 调查时间 事故编号 后续工作执行情况 检查人：

年度安全生产事故统计台账

序号

发生日期及时间 发生单位 所属车间 所属班组 事故简要经过 有关责任人 受伤人员基本信息(姓受伤情名、性别、年龄、学历、况 罗钾工龄及工种) -021 备注 是否工事故定性 处理单位 伤认定 安健环事故回顾记录

-022 单位： 回顾内容： 主持人： 日期： 应汲取的教训： 采取的行动： 效果评估： 评估人： 签 名 安健环会议签到表

会议名称： 会议地点： 会议时间：

参加人员： -023 序号 参加单位 负责人 1 2 安全管理人员 3 4 5 6 7 8 9 10 11 安健环活动记录表

单位： 日期： -024 主持人 应到人数 缺席人 记录人 实到人数 缺席原因 活动 主题 活动 内容 签名

应急机构人员联络表

单位： 编号：-025 姓名 手机 备注 姓名 手机 备注 审核人： 填报人：

应急设备、物资统计表

单位： 编号：-026 序号 1 2 3 … 设备、物质名称 数量 型号 存放地点 备注 审核人： 填报人： **年度应急演练计划表

单位：-027 序号 1 2 3 … 合计 车间/班组 预案名称 实战/桌面 综合/专项/现场 时间 总指挥 备注 综合演练（ ）次 单项演练（ ）次 桌面演练（ ）次 实战演练（ ）次 参演人数（ ）人 总次数（ ）次 填写说明： 1）演练频次说明：公司级综合应急演练1次/年；生产单位（部门）专项应急演练1次/年；生产车间（科室）现场处置方案演练1次/季度； 说明 2）演练预案名称：明确专项演练和现场处置方案演练； 3）演练类型：以单项演练和实战演练为主，实战演练所占比例不少于50%； 4）演练时间：前后精确到±5天以内； 5）总指挥：专项演练以单位（部门）领导为主，现场处置方案演练以车间（科室）或班组长为主。 审核人： 填报人：

实战应急演练评估表

-028 演练名称： 演练时间： 评估组组长： 评估人员： 评估评估项目 评估内容 原因说明 结果 演练准备情况评估表 □是目标明确且具有针对性，符合本单位实际； □否 □是演练目标简明、合理、具体、可量化和可实现； □否 演练目标应明确“由谁在什么条件下完成什么□是 任务，依据什么标准，取得什么效果”； □否 演练目标设置是从提高参演人员的应急能力□是 角度考虑； □否 设计的演练情景符合演练单位实际情况，且有利于促进实现演练目标和提高参演人员应急能力； 演练策划与设计 考虑到演练现场及可能对周边社会秩序造成的影响； 演练情景内容包括了情景概要、事件后果、背景信息、演化过程等要素，要素较为全面； □是 □否 □是 □否 □是 □否 演练情景中的各事件之间的演化衔接关系科□是 学、合理，各事件有确定的发生与持续时间； □否 确定了各参演单位和角色在各场景中的期望行动以及期望行动之间的衔接关系； 确定所需注入的信息及其注入形式。 □是 □否 □是 □否 制定了演练工作方案、安全及各类保障方案、□是□否 宣传方案； 根据演练需要编制了演练脚本或演练观摩手册； 各单项文件中要素齐全、内容合理，符合演练规范要求； 文字通顺、语言精炼、通俗易懂； 内容格式规范，各项附件项目齐全、编排顺序合理； 演练工作方案经过评审或报批； 演练保障方案印发到演练的各保障部门； □是□否 □是□否 □是 □否 □是□否 □是 □否 □是 □否 演练文件编制 演练宣传方案考虑到演练前、中、后各环节宣传需要； 编制的观摩手册中各项要素齐全、并有安全告知。 人员的分工明确，职责清晰，数量满足演练要求； 演练经费充足，保障充分； 器材使用管理科学、规范，满足演练需要； 场地选择符合演练策划情景设置要求，现场条件满足演练要求； □是□否 □是□否 □是□否 □是 □否 □是 □否 □是□否 □是演练保障 演练活动安全保障条件准备到位并满足要求； □否 充分考虑演练实施中可能面临的各种风险，制□是□否 定必要的应急预案或采取有效控制措施； 参演人员能够确保自身安全； 采用多种通信保障措施，有备份通信手段； 对各项演练保障条件进行了检查确认。 演练实施情况评估表 目标设置 情景设计 总演练体流程 评估 人员表现 目标是否明确，内容是否设置科学、合理 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 是否符合演练单位实际，是否有利于促进实现演练目标和提高演练单位应急能力 演练设计的各个环节及整体流程是否科学和合理 参与人员是否能够以认真态度融入到整体演练活动中，并能够及时、有效完成演练中设置的角色工作内容 风险对演练中风险是否进行全面分析，并针对这些控制 风险制定和采取有效控制措施 演练单位能够根据监测监控系统数据变化状况、事故险情紧急程度和发展势态或有关部门提供的预警信息进行预警； 演练单位有明确的预警条件、方式和方法； 对有关部门提供的信息、现场人员发现险情或隐患进行及时预警； 预警方式、方法和预警结果在演练中表现有效； 演练单位内部信息通报系统能够及时投入使□是 □否 □是□否 □是 □否 □是□否 □是□否 □是 □否 演预警练与信实息报施告 评估 用，能够及时向有关部门和人员报告事故信息； 演练中事故信息报告程序规范，符合应急预案要求； □是□否 □是在规定时间内能够完成向上级主管部门和地 方报告事故信息程序，并持续更新； □否 能够快速向本单位以外的有关部门或单位、周边群众通报事故信息。 演练单位能够依据应急预案快速确定事故的严重程度及等级； 演练单位能够根据事故级别，启动相应的应急响应，采用有效的工作程序，警告、通知和动员相应范围内人员； 演练单位能够通过总指挥或总指挥授权人员及时启动应急响应； 演练单位应急响应迅速，动员效果较好； 演练单位能够适应事先不通知突袭抽查式的应急演练； 非工作时间以及至少有一名单位主要领导不在应急岗位的情况下能够完成本单位的紧急动员。 演练单位在接到事故报告后，能够及时开展事故早期评估，获取事件的准确信息； 事故监测与评估 演练单位及相关单位能够持续跟踪、监测事故全过程； 事故监测人员能够科学评估其潜在危害性； 能够及时报告事态评估信息。 现场指挥部能够及时成立，并确保其安全高效运转； 指挥人员能够指挥和控制其职责范围内所有的参与单位及部门、救援队伍和救援人员的应急响应行动； 应急指挥人员表现出较强指挥协调能力，能够对救援工作全局有效掌控； 指挥部各位成员能够在较短或规定时间内到位，分工明确并各负其责； 现场指挥部能够及时提出有针对性的事故应□是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是 □否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是 □否 □是 □否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是 紧急动员 指挥和协调 急处置措施或制定切实可行的现场处置案并报总指挥部批准； 指挥部重要岗位有后备人选，并能够根据演练活动的进行合理轮换； 现场指挥部制定的救援方案科学可行，调集了足够的应急救援资源和装备（包括专业救援人员和相关装备）； 现场指挥部与当地或本单位指挥中心信息畅通，并实现信息持续更新和共享； 应急指挥决策程序科学，内容有预见性、科学可行； 指挥部能够对事故现场有效传达指令，进行有效管控； □否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 应急指挥中心能够及时启用，各项功能正常、□是□否 满足使用。 参演人员能够按照处置方案规定或在指定的时间内迅速达到现场开展救援； □是□否 参演人员能够对事故先期状况做出正确判断，□是采取的先期处置措施科学、合理，处置结果有□否 效； □是 □否 □是应急处置程序正确、规范，处置措施执行到位； □否 事故处置 参演人员之间有效联络，沟通顺畅有效，并能□是□否 够有序配合，协同救援； 现场参演人员职责清晰、分工合理； 事故现场处置过程中，参演人员能够对现场实施持续安全监测或监控； 事故处置过程中采取了措施防止次生或衍生事故发生； 针对事故现场采取必要的安全措施，确保救援人员安全。 应急资源管理 □是□否 □是□否 □是 □否 根据事态评估结果，能够识别和确定应急行动□是 所需各类资源，同时根据需要联系资源供方； □否 参演人员能够快速、科学使用外部提供的应急资源并投入应急救援行动； 应急设施、设备、器材等数量和性能能够满足现场应急需要； 应急资源的管理和使用规范有序，不存在浪费□是□否 □是□否 □是 □否 情况。 通信网络系统正常运转，通讯能力能够满足应急响应的需求； 应急通讯 应急队伍能够建立多途径的通信系统，确保通讯畅通； 有专职人员负责通讯设备的管理； □是□否 □是□否 □是 □否 □是 应急通信效果良好，演练各方通信信息顺畅。 □否 明确事故信息发布部门、发布原则，事故信息□是 能够由现场指挥部及时准确向新闻媒体通报； □否 指定了专门负责公共关系的人员，主动协调媒体关系； □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是 □否 □是 □否 □是□否 □是□否 □是□否 信息公开 能够主动就事故情况在内部进行告知，并及时通知相关方（股东/家属/周边居民等）； 能够对事件舆情持续监测和研判，并对涉及的公共信息妥善处置。 演练单位能够综合考虑各种因素并协调有关方面确保各方人员安全； 应急救援人员配备适当的个体防护装备，或采取了必要自我安全防护措施； 人员保护 有受到或可能受到事故波及或影响的人员的安全保护方案； 针对事件影响范围内的特殊人群，能够采取适当方式发出警告并采取安全防护措施。 关键应急场所的人员进出通道受到有效管制； 合理设置了交通管制点，划定管制区域； 各种警戒与管制标志、标识设置明显，警戒措施完善； 有效控制出入口，清除道路上的障碍物，保证道路畅通。 应急响应人员对受伤害人员采取有效先期急救，急救药品、器材配备有效； 医疗救护 警戒与管制 及时与场外医疗救护资源建立联系求得支援，□是□否 确保伤员及时得到救治； 现场医疗人员能够对伤病人员伤情作出正确诊断，并按照既定的医疗程序对伤病人员进行处置； □是□否 现场急救车辆能够及时准确地将伤员送往医院，并带齐伤员有关资料。 针对事故可能造成的人员安全健康与环境、设备与设施方面的潜在危害，以及为降低事故影响而制定的技术对策和措施有效； 现场控制及恢复 事故现场产生的污染物或有毒有害物质能够及时、有效处置，并确保没有造成二次污染或危害； 能够有效安置疏散人员，清点人数，划定安全区域并提供基本生活等后勤保障； 现场保障条件满足事故处置、控制和恢复的基本需要。 演练情景设计合理，满足演练要求； 演练达到了预期目标； 参演的组成机构或人员职责能够与应急预案相符合； 参演人员能够按时就位、正确并熟练使用应急器材； 其他 参演人员能够以认真态度融入到整体演练活动中，并及时、有效地完成演练中应承担的角色工作内容； 应急响应的解除程序符合实际并与应急预案中规定的内容相一致； 应急预案得到了充分验证和检验，并发现了不足之处； 参演人员的能力也得到了充分检验和锻炼。 演练评估总结 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是 □否 □是 □否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是 □否 （1、演练执行情况；2、预案的合理性与可操作性；3、应急指挥人员的指挥协调能力；4、参演人员的处置能力；5、演练所用设备装备的适用性；6、演练目标的实现情况；7、演练的成本效益分析；8、对此次演练发现问题整改落实情况以及完善预案的建议。）

桌面应急演练评估表

-029

演练名称： 演练时间： 评估组组长： 评估人员： 评估项目 评估结果 目标明确且具有针对性，符合本单位实际； □是 □否 评估内容 演练目标简单、合理、具体、可量化和可实现； 设计的演练情景符合参演人员需要，且有利于促进实现演练目标和提高参与人员应急能力； 演练情景内容包括了情景概要、事件后果、背景信息、演化过程等要素，要素较为全面； 演练策划与准备 演练情景中的各事件之间的演化衔接关系设置科学、合理，各事件有确定的发生与持续时间； 确定了各参演单位和角色在各场景中的期望行动以及期望行动之间的衔接关系； 确定所需注入的信息及其注入形式； 制定了演练工作方案，明确了参演人员的角色和分工； 演练活动保障人员数量和工作能力满足桌面演练需要； 演练现场布置、各种器材、设备等硬件条件满足桌面演练需要。 2.1 演练背景、进程以及参演人员角色分工等解说清晰正确； 2.2 根据事态发展，分级响应迅速、准确； 2.3 模拟指挥人员能够表现出较强指挥协调能力，演练过程中各项协调工作全局有效掌控； 2.4 按照模拟真实发生的事件表述应急处置方法和内容； 2.5 通过多媒体文件、沙盘、信息条等多种形式向参演人员展示应急演练场景，满足演练要求； 2.6 参演人员能够准确接收并正确理解□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 原因说明 应急响应 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 演练实施 演练注入的信息； 2.7 参演人员根据演练提供的信息和情况能够做出正确的判断和决策； 参演人员能够主动搜集和分析演练中需要的各种信息； 参演人员制定的救援方案科学可行，符合给出实际事故情况处置要求； 参演人员应急过程中的决策程序科学，内容有预见性、科学可行； 参演人员能够依据给出的演练情景快速确定事故的严重程度及等级； 参演人员能够根据事故级别，确定启动的应急响应级别，并能够熟悉应急动员的方法和程序； 参演人员能够熟悉事故信息的接报程序、方法和内容； 参演人员熟悉各自应急职责，并能够较好配合其他小组或人员开展工作； 参与演练各小组负责人能够根据各位成员意见提出本小组的统一决策意见； 参演人员对决策意见的表达思路清晰、内容全面； 参演人员做出的各项决策、行动符合角色身份要求； 参演人员能够与本应急小组人员共享相关应急信息； 应急演练能够全身心地参与到整个演练活动中； 演练的各项预定目标都得以顺利实现。 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 演练评估总结 （1、演练执行情况；2、预案的合理性与可操作性；3、应急指挥人员的指挥协调能力；4、参演人员的处置能力；5、演练所用设备装备的适用性；6、演练目标的实现情况；7、演练的成本效益分析；8、对此次演练发现问题整改落实情况以及完善预案的建议。） 承包商违约处置单

-030 ——————————： 你单位在承包(甲方)项目作业过程中违反了本公司《承包商安全管理标准》中的《承包商安全违约处置标准》中的＿＿＿＿规定，现实施违章处置( )元(人民币大写：)，并从安全生产保证金（或承包款）款项中扣除。 违章事项简述： 甲方人员签名： 乙方人员签字： 年 月 日 注：1.本处置单一式三份：甲、乙方各一份、计划财务部一份。

重大危险源管理情况表

填报单位： 编号：-31 序号 调 查 内 容 是否建立了重大危险源安全管理制度，包括管理职责、1 登记建档、申报备案、辨识评估、检测监控、教育培训、 安全投入、隐患排查、应急管理等方面的管理制度 是否制定了重大危险源管理、监测、监控措施 重大危险源是否登记建档并送当地安全生产监督管理3 部门备案 是否保证了重大危险源安全管理、检测、监控的资金投4 入 是否对涉及重大危险源的从业人员进行了安全管理制5 度及操作规程的培训 重大危险源是否设置了安全警示标志，是否定期检查、6 检测、检验及记录 重大危险源危害及其后果、应急措施等信息是否告知了7 本单位人员及影响范围内的周边单位及人员 是否对重大危险源进行了安全评估 是否制定了重大危险源应急预案 是 否 整改计划 2 8 9 10 重大危险源应急预案是否进行了演练

填报人： 报出日期：

公司**月度安全奖惩情况汇总表

填报单位： 编号：-032 序号 1 员工代码 姓名 合计 车间/科室 班组 岗位/职务 奖励金额 （元） 处罚金额 （元） 安全奖惩 事由 单位负责人： 填报人： 日期：

安健环教育培训台账

单位： 日期: 编号:-033 安健环教育培训台账（包含安健环专项培训） 培训情况 单位 培训 序单位总人负责学培训类号 名称 数 人 时 别 培培训训机构/方培训式 人 主培训 新班要总人员组负数 形结工 长 责式 果 人 考核 其中 安全管理人员 具体内容或主题 特种作业人员 高危作业人员 一般员工费用 投入 (万元) 培训效果描述 备注 1 XX厂 500 XXX 12 批准： 审核： 编制:

安健环考试记录台账

单位： 日期： 编号：-034 序号 姓名 单位/车间 岗位 考试或培训内容 考试成绩 备注 批准： 审核: 编制：

特种作业证台账

单位： 日期： 编号：-035 序姓单位/工准操证件有效期第一次第二次发证机取证时间 号 名 车间 种 项目 号 间 复审 复审 关 1 2 证件存放地 备注 批准： 审核: 编制： 安健环教育培训记录

编号:-036

单位 时间 培训主题 授课人 培训地点 记录人 培 训 内 容 效果评估： 签 到 表 备注：本表适用于日常安健环教育，年度再教育，外来人员教育等。

XX费用季度报表

填报单位名称：

序号

编号： - 037 计划投入总费用/万元 已累计投入费用/万元 四季度 … … 偏差分析 项目名称 一季度 二季度 … 三季度 … 1 2 3 4 … … 合计 … 单位负责人: 填报人： 填报时间：

员工三级安全教育培训台账

单位： 日期： 编号：-038 序号 1 2 性别 文化程度 厂级安全教育 入司时间 培训时间 成绩 培训负责人 车间级安全教育 培训时间 成绩 培训负责人 班组级安全教育 培训时间 成绩 培训负责人 姓名 出生年月 批准： 审核： 编制:

危险化学品管理台账

单位/部门： 编号：-39 药品名称 期初数量

入库日期 入库数量 编 号 出库日期 出库数量 领用人/部门 规 格 结存数量 经办人 单 位 单据票号 备注

危险化学品清单

部门： 统计日期： 编号：-040 序号

名称 编码 类别 用途 使用场所 储存场所 储存限量 储存禁忌 包装物 废弃处置方法 备注 易制毒化学品购用情况登记表

入库日期 购用证购进量 明编号 号码 地磅单进货单位 使用单位 案编号 运输备库存量 部门： 编号：-041

危化品库房出入库登记表

部门： 编号：-042 序号 1 2 3 4 5

姓名 部门/单位 进入时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 离开时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 进入事由 监护人

大宗危险化学品入库验收表

部门： 编号：-043 购进数量 入库日期 品名 （已购买证明为准） 验收中存在 的问题 问题处理 （过磅数量） （根据采购要求） （浓度测定等） 实际入库 质量（浓度）等参数 实际入库的质量检测 备注 设备管理部罗中验收单位 总库 总经办保卫科 使用单位 罗布泊镇派出所 生产安环部安环科 供货方(运输方) 验收人签字

废渣废液处理记录

部门： 编号- 044 序号 废渣废液类型 处理方法 收集期限

班组 处理人 处理时间 备 注 人机工效调查表

-045

部门（班组）： 岗位： 姓名： 调查时间：

填表要求：1、检查结果应尽可能涉及本部门（班组）所有岗位的工作场所、工作环境、工作对象和工作活动；2、符合检查要求或不涉及的检查项可不填写内容；3、检查结果不符合或有改进要求的请用文字详细描述，应包括地点、设备和不符合内容；4、该调查表将作为人机工效统计分析和整改的依据，请各位为了自己和他人的安全和舒适务必认真填写。 检查要求 一、人工搬运 1.搬运路线平整、不滑、无阻碍物、空间足够，夜间需有足够照明 2.使用流动货架或多层货架，减少人工搬运，涉及重物时尽量使用起重设备、手推车等 检查结果 3.肩扛重物时需有人搭肩，搭肩应稍下蹲，待重物到肩后，直腰起立， 不应弯腰，以防扭伤腰部；不准肩扛重物登上移动式梯子或软梯 4.搬运时负荷应靠近身体,禁止扭曲身体，缓慢与平稳且不弯曲下背部地提升负载，男员工单次重量小于50kg,女员工单次重量小于20kg 5.容易破碎的物品需放在适当的框、篮或架子上搬运 6.搬运管子等长形物件，应注意防止物件甩动，打伤附近的人员或设备，用车推时应绑好 7.2人以上抬运重物时，人员之间均分负载。换肩时重物必须放下；多人共同搬运、抬运或装卸较大的重物时，应有1人担任指挥，搬运的步调应一致，前后扛应同肩，必要时还应有专人在旁监护 8.用管子滚动搬运重物上坡时应用木楔垫牢管子，以防管子滚下；下坡时，必须用绳子拉住重物的重心，防止下滑过快 —— 9.搬运或装卸需要搭跳板时，跳板强度应足够,凡腐朽、扭纹、破裂的 跳板，不得使用；跳板下部应设支撑；单行跳板，其宽度不得小于0.6m。双行跳板，其宽度不得小于1.2m；跳板坡度不得大于1:3 10.从斜跳板卸重物时，应用绳子将物件从后面拴住，工作人员应站在卸放重物的两侧，不准站在卸放重物的正面下边 二、工作座椅的选择和配备 1.舒适、安全稳定可靠、腰靠有足够的刚性并能方便作业和操作 2.可调节部分，应易于调节，调节固定后不得松动 3.不得有易伤人的尖角锐边，不得存在可能造成挤压伤人的部位 4.结构材料和装饰材料应耐用、无毒 5.为长时间站立工作的员工提供座椅，休息室应配备座椅 6.为经常坐姿的员工提供舒适的、有靠背的椅子 三、手动或电动工具 1.用特制的工具进行重复性的工作 2. 在同一地点进行重复性的操作请使用悬挂工具，工具需定置定位 检查要求 3.使工具(除打击工具)重量减少到最小，选择能用最小力量操作的工具 4.为工具提供有适当厚度、大小、长度和外形的把手以便使用 5.为工具提供有足够的摩擦力或防护装置、制动器的把手以防滑动或脱落 6.使工具的振动和噪音减少到最小 7.为电动工具的操作提供足够的空间和稳定的立足点 四、工作间设计 1.调整工作台高度使它在每一名员工的肘部或稍微在其下方 2.确保小个子员工能以自然的姿势获取材料和控制装置 3.确保大个子员工有足够的空间能自如地活动脚和身体 4.尽可能使员工在工作中能坐立自如 5.为进行检查工作、身体活动和体力消耗大、站立的员工提供休息室 6.员工在工作时，确保能自然平衡地站立，并能由双脚承载体重 五、作业空间、工作平台及易接近性 1.保证检维修、操作有足够的作业空间 2.对于多人作业应考虑协同作业空间，确保协同作业的需要 3.阀门、开关、采样点、操作杆等尽量保证高度合适，易于操作和作业；高度不合适时，应制作安装工作平台和坡度合适的梯子 4.采样点应尽量设置在安全、便捷的位置，通道通畅，照明充足 5.操纵杆应按照使用的重要性、操作频率和操作顺序进行布置 检查结果 6.尽量把功能相同和相互联系的部件组合或布置在附近，以利于操作、 监视和管理 7.将使用频率高的控制装置布置在最适于作业的区域 8.将重要设备仪器布置在手或脚的可触及范围与视野的有效位置 六、工作组织 1.就改善工作时间的安排咨询员工 2.把观察显示器的工作和其它工作结合起来以提高生产力和减少疲劳 3.为使用视频显示器的员工提供定期的视力检查，提供预定的休息周期 4.员工应养成良好的作业习惯，坐姿人员应保持正确的姿势，勿使腰部悬空，预定休息和站立活动的时间 5.分配工作时要考虑员工的技术及其优势 6.为员工提供学习新技能的机会，提倡一岗多能，具备岗位替换或轮换的条件和业务水平 七、其他不符合项描述栏：

人机工效问题整改计划\\完成情况汇总表

单位： 日期： -046 序号 发现问题 整改措施 发现单位 整改单位 计划完成时间 完成情况 注: 1、首次报送整改计划时，完成情况先空着不填；2、末次报送完成情况时，未完成项请在“完成情况”栏中注明原因，并列出计划；完成项请在“完成情况”栏中填写“已完成”。 审核人： 制表人：

年度接触职业危害因素劳动者培训教育统计表

单位： 日期： -047 序号 培训单位 人数 上岗前教育培训 学时 主要内容 人数 学时 在岗期间教育培训 主要内容 备 注 审核人： 填报人：

年度工作场所职业危害因素辨识汇总表

单位： 日期： -048 序号 工作场所 职业危害因素名称 危害 来源 设备 状态 操作方式 是否 隔离 接触职业危害人数 总人数 女工数 外包劳务 工程防护设施 浓度 有（名称） 无 个体防护用品 有（名称） 无 审核人： 填报人：

应急药品台帐

单位： 日期： -049 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 药物名称 烧伤膏 云南白药 云南白药气雾剂 止痛町 *碘伏 *创可贴 *棉签 *胶布 *弹性绷带 *医用纱布 *止血带 *医用镊子 *医用剪刀 夹板 有效期 2020年01月 2019年6月 2021年05月 2019年7月26日 2019年8月 2019年11月 2019年2月3日 2020年1月5日 2019年10月26日 2019年8月31日 2020年7月11日 2019年8月16日 数量 1盒 1盒 1盒 1瓶 1瓶 (50片） 1袋 1盒 1卷 1包 1根 1把 1把 1副 配备日期 备注：带*药物为必备药物，其他药物各使用单位、部门可根据实际区域风险分析选择增减。 审核人： 填报人：

应急药品使用记录

单位： 日期： -050 使用药品及数量 受伤原因及部位 日期 班组 使用人 管理发放人 审核人： 填报人：

应急药箱检查表

单位： 日期： -051 ( ) 年度 序号 药物名称 数量 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 烧伤膏 云南白药 云南白药气雾剂 止痛町 碘伏 创可贴 棉签 胶布 弹性绷带 医用纱布 止血带 医用镊子 医用剪刀 夹板 急救箱保管负责人签字 1盒 1盒 1盒 1瓶 1瓶 50片 1袋 1盒 1卷 1包 1根 1把 1把 1副 9月 10月 11月 12月 职业健康协调员检查情况 审核人： 填报人：

增减急救药箱、药品申请表

单位： 日期： -052 增减急救箱、药品原因（风险分析） 申请人： 增减急救箱（药品）位置（地点、人数；增减药品种类）； 急救员名单（2人）：

安全工作程序（SWP）

编制部门： 编号：-53

作业名称 工作编号 工作区域 工作环境 □爆炸性气体环境 □爆炸性粉尘环境 □火灾危险环境 □有毒气体 □有毒粉尘 □一般粉尘 □噪声超标 □有限空间 □高温天气 □低温天气 □其他恶劣天气 □其他恶劣环境 □正常环境 管理控制措施 个体防护（PPE） 规范性引用文件 序号 工作步骤 工作内容 工器具 质量风险 质量控制要求 安健环风险 工程控制措施 备注 备注：1、规范性引用文件是指国家规范标准、设备说明书及发布的作业指导书、操作规程、检修文件包、施工方案、操作票、班组一本通等。 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期：

职业健康体检岗位人员名单

单位： 日期： -0 序号 单位 车间 班组 工种 员工代码 姓名 危害因素 备注 审核人： 填报人：

职业健康体检计划安排表

单位： 日期： -055 序单位 号 车间 班组 员工代码 姓性年族名 别 龄 别 危工害身份证号 种 因素 公休时间 体检时间 体检备项注 目 审核人： 填报人：

职业健康体检结果一览表

单位： 日期： -056

工龄 序单车班工种 号 位 间 组 姓年名 龄 总工龄 接害工龄 体检项目 物粉毒理尘 物 因素 体检结果 其它病患 体检单位 审核人： 填报人：

工作场所噪声检测结果报告单

单位： 日期： -057 编号 监测时间 监测地点 接触时间(h/d) 噪声接触限值[dB(A)] 监测值[dB(A)] Leq Lmin Lmax 监测人 备注 依据：1、工业企业设计卫生标准（GBZ1-2010） 2、《工作场所有害因素职业接触限值 物理因素》GBZ2.2-2007 3、《工作场所物理因素测量 噪音》GBZ/T 1.8-2007 审核人： 填报人：

工作场所粉尘检测结果报告单

单位： 日期： -058 监测时间 监测地点 规定浓度（mg/m3） 依据 1、GBZ/T192.1-2007《工作场所空气中粉尘测定 第1部分：总粉尘浓度》 2、GBZ/T192.2-2007《工作场所空气中粉尘测定 第1部分：呼吸性粉尘浓度》 审核人： 填报人：

监测浓度 （mg/m3） 平均浓度（mg/m3） 监测人 备注 职业病防护设施台账

单位： 日期： -059 职业病防 主要技术防护功投用检查（检测）型号 安装地点 维护保养记录 护设施参数 能 日期 周期 名称 审核人： 填报人：

计划工作观察记录表（PJO）

编号：-60

作业名称 观察依据 SWP名称编号 工作票/操作票名称编号 1人的因素 1.1 心理生理性危险有害因素 1.1.1负荷超限（体力、听力、视力等负荷超限）； 1.1.2健康状况异常（伤、病期）； 1.1.3从事禁忌作业； 1.1.4 心理异常（情绪异常、冒险心理、过度紧张等）； 1.1.5 辨识功能缺陷（感知延迟、辨识错误等） 1.1.6其他心理生理危险有害因素。 1.2 行为性危险有害因素 1.2.1指挥错误（指挥失误、违章指挥等）； 1.2.2操作错误（误操作、违章作业等） 1.2.3监护失误 1.2.4 其他行为性危险有害因素。 2.1 物理性危险有害因素 2.1.1设备设施工具附件缺陷 2.1.2 防护缺陷 2.1.3电伤害 2.14噪声 2.1.5振动 2.1.6电离辐射 2.1.7非电离辐射 2.1.8运动物伤害 2.1.9 明火 作业编号 作业区域 作业单位 观察焦点 2物的因素 2.2 化学性危险有害因素 2.2.1爆炸品； 2.2.2 气体（易燃气体、 非易燃无毒气体、毒性气体）； 2.2.3易燃液体 2.2.4易燃固体、易于自然的物质、遇水放出易燃气体的物质； 2.2.5氧化性物质和有机过2.3 生物性危险有害因素 2.3.1致病微生物（细菌、病毒、真菌等）； 2.3.2传染病媒介物（老鼠、蚊子、苍蝇等） 2.3.4致害动物； 2.3.5致害植物； 2.3.6其他生物性危险有3 环境因素 3.1 室内作业场所环境不良 3.1.1室内地面滑； 3.1.2室内作业场所狭窄； 3.1.3室内作业场所杂乱； 3.1.4室内地面不平； 3.1.5室内梯架缺陷； 3.1.6地面、墙和天花上的开口缺陷； 3.1.7房屋基础下沉； 3.2 室外作业场地环境不良 3.2.1恶劣气候与环境； 3.2.2作业场地和交通设施湿滑； 3.2.3作业场地狭窄； 3.2.4作业场地杂乱； 3.2.5作业场地不平； 3.2.6脚手架、阶梯和活动梯架缺陷； 3.2.7地面开口缺陷； 管理因素 4.1职业安全健康环境组织机构不健全； 4.2职业安全健康环境责任制未落实； 4.3职业安全健康环境管理规章制度不完善（建设项目“三同时”制度未落实、操作规程不规范、事故应急预案和响应缺陷、培作业人员 观察人员 其他文件名称编号 法规标准名称编号 观察日期 观察起止时间 2.1.10高温物质 2.1.11低温物质 2.1.12信号缺陷 2.1.13标志缺陷 2.1.14 有害光照 2.1.15 其他物理性危险有害因素 氧化物； 害因素。 2.2.6毒性物质和感染性物质； 2.2.7放射性物质； 2.2.8腐蚀性物质； 2.2.9杂项危险物质和物品，包括危害环境物质； 2.2.10 粉尘和气溶胶等。 3.1.8室内安全通道缺陷； 3.1.9房屋安全出口缺陷； 3.1.10采光照明 不良； 3.1.11作业场所空气不良； 3.1.12室内温度湿度气压不适； 3.1.13室内给排水不良； 3.1.14室内涌水； 3.1.15其他环境不良。 3.2.8建筑物和其他结构缺陷； 3.2.9门和围栏缺陷； 3.2.10作业场地基础下沉； 3.211作业场地安全通道缺陷； 3.2.12作业场地安全出口缺陷； 3.2.13作业场地光照不良； 3.2.14作业场地通风不良； 3.2.15作业场地温度湿度气压不适； 3.2.16作业场地滴水； 3.2.17其他室外作业场地环境不良。 3.3 其他作业环境不良（强迫体位、综合性作业环境不良）。 训制度不完善、隐患管理制度和事故调查处理等制度不健全）； 4.4职业安全健康投入不足； 4.5职业健康管理不完善； 4.6其他管理因素缺陷。 行为安全优点描述 问题及改善记录 现场图片影像记录 事故隐患 事故隐患描述 事故隐患编号 原因分析 纠正预防措施 原因分析和改进措施 整改责任人 整改期限 沟通记录 沟通地点 验收结论 参加人员 沟通事项 沟通结果 备注 沟通时间 验收记录 验收人员 验证时间 备注

危险区域评估表

编号： -61

危险区域评估 危险区域类别 1、储存、使用、输送、产生易燃易爆品的区域 2、可能产生可燃性、爆炸性气体的区域 评估日期： 序号

评估人： 区域名称 危险区域类别 审核： 备注 危险区域电气设备清单

区域名称： 编号： -62

序号 1 2 3

设备名称 规格型号 单位 数量 照明设施管理台账

编号：—063—2017

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 单位： 序号 管理部门 设备编号 设备类型 安装地点 规格型号 数量 单位（盏、运作是否台） 正常 备注 备注：1、设备编号为厂级编号。 2、设备类型为普通照明/防爆照明/景观照明/障碍照明/应急灯/出口导向灯 通风设施管理台账

编号：—0—2017 单位： 序号

管理部门 设备名称 生产厂家 规格型号 设备设定属性 固定式 移动式 自然通风 安装（放置）位置 单位 备注 审批： 校核： 编制：

安全玻璃管理台账

编号：—065—2017

单位： 目前安装方式及位置是否存在安全隐患 是 否 1 2 3 4 5 6 7 8 管理序号 部门 安装位置 数量(面) 总面积（m2) 所属项目 存在风险因素 风险控制措施 备注 审批： 校核： 编制： 反光衣/反光镜管理台账

编号：—066—2017

单位： 序号 管理部门 配置/安装地点 规格型号 数量 单位 备注 审批： 校核： 编制：

注册安全工程师统计台账 单位： 序号 批准：

姓名

所在单位

职务/职称 日期: 职业资格证 取得时间 审核:

执业证号/资格证书编号/发证日期 编号： -67 是否正常 注册 编制：

备注

（ ）年（ ）月现场治理行动建议

单位： 编号：-068 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 整改内容 整改建议 建议人 建议整改完成时间 完成情况和效果评估 审核：

机动车辆原始台帐

编号：-069 厂牌型号 单位名称 发动机号码 总重量 核定人数 生产厂家 购进日期 发动机型号 变速器 转向器 轮 距 外形尺寸 驱 动 车牌颜色 底 字 千克 人 车辆类别 颜 色 车架号码 载重量 最大功率 出厂日期 车 价 离合器 制动器 蓄电池 KW 元 V 前： mm 后： mm 长： mm 宽： mm 高： mm 油箱容量 L 燃料种类 备 注

机动车辆清单

编号：-070 使用单位： 序号 车牌号 车型或设备名称 固定资产编号 排量 颜色 燃油种类 载人或载重量 制造厂家 上牌日期 使用状态 年审日期或年检日期 强保日期 事故类别 备注 车架号 发动机号 接车日期 填写说明：1、填写时应先填写有牌号的车辆（顺序由小车至大车），再填工程车辆（顺序为叉车、吊车、装载机、挖掘机、推土机等。 2、承包商车辆通用此表（固定资产编号栏不填）。 3、同种车型按照时间先后顺序填写。

非机动车辆台账

使用单位： 编号：-071 序号 品牌 固定资产编号 所属科室 公司厂内牌号 制造厂家 电池规格 颜色 接车日期 班组 填表日期：

使用人 备注 备注：属公司电动车牌照颜色为“黄底黑字”，属个人电动车牌照颜色为“蓝底白字”。

“准驾证”申请表

编号：-072

姓名 性别 出生年月 准驾车辆 牌 号 年 月 部门 准驾车型 初次领证日期 准驾证颜色 有无肇事受何处分 是否专职驾驶员 联系方式 部门车辆管理意见 部门领导审批意见 安全管理部门意见 备注 准驾证颜色选项：1、红色“准驾证”，禁止驾驶公车在100公里以外行驶，只准驾驶车辆在厂区及厂区周边地区行驶。 2、黄色“准驾证”，禁止驾驶公车在400公里以外行驶，只准驾驶车辆在400公里（含400公里）以内地区行驶。 3、蓝色“准驾证”，在专职驾驶员休假不在岗时可替代专职驾驶员职责。 4、白色“准驾证”，可驾驶车辆在《中华人民共和国道路交通安全法》规定的范围内行驶。 各单位、部门须慎重填写准驾证颜色。

公司准驾人员信息统计台账

部门： 编号：-073

驾驶证或操序姓 名 号 别 族 性民出生年月 操作证号 日期 车型 止日期 驾驶证或初次领证准驾作证有效起号 色 车型 准驾证证颜准驾兼职 期 准驾单位专职\\发证日审日期 联系方式 准驾证准驾证年注：驾驶证或操作证的年审日期和换证日期必须填写

车辆安全隐患排查表

车号： 车辆型号： 年 月 编号：-074 序号 1 2 检查项目 驾驶员是否携带驾驶证、行车证，证件是否为司机所有，且有效？ 车辆年检贴、强保贴是否张贴在有效位置？ 轮胎气压是否适当？轮胎是否有损伤？ 日期 有无整改项 日期 有无整改项 日期 有无整改项 有 无 有 无 有 无 3 发动机空滤、空调空滤是否清洁？ 4 5 水箱防冻液是否有缺滴漏？ 6 各润滑油是否有缺滴漏？ 7 各机械连接机构是否有松动？ 9 仪表、喇叭、雨刮器是否正常？ 10 11 转向灯、近光灯、远光灯、示宽灯、尾灯、雾灯等是否正常？ 驾驶员座位安全带是否正常？乘客座椅安全带是否正常？ 车内外部是否保持干燥、清洁、无污染、无异味？ 是否备有急救药箱？急救箱内药品是否齐全、有效？ 车辆灭火器、三角警示牌和锥形桶是否齐全、有效？ 8 电瓶电量、刹车油、助力油是否充足？ 12 千斤顶、随车工具是否齐全？ 13 14 15 16 应急工具和设备是否齐全？ 隐患记录 检查人： 驾驶员： 检查驾驶人： 员： 检查驾驶人： 员： 注：每车辆须十天检查一次，并填写记录，检查人应是各部门安全管理人员和车辆管理人员。

车辆三检自查表

检查项目 出车前检查项目 车辆手续是否齐全 轮胎气压 三滤 消防器材 车辆应急设备 灯光、喇叭、雨刮器 转向、刹车 电瓶及各连接部位 冷却液、玻璃液 燃油、液压油 随车工具 有无漏油、漏水、漏气 驾驶员签字：

是否正常 检查项目 行车中检查项目 机油表 水温表 电流表 灯光、喇叭、雨刮器 转向、刹车及减震系统 轮胎气压 有无漏油、漏水、漏气 收车后检查项目 车辆底盘及各连接部位 车辆卫生 清理空滤 有无漏油、漏水、漏气 其他问题： 是否正常 检查项目

编号：-075

车辆三检自查表

日期： 车号： 罗中（ ） 其它（ ） 日期： 车号： 罗中（ ） 其它（ ） 是否正常 检查项目 行车中检查项目 机油表 水温表 电流表 灯光、喇叭、雨刮器 转向、刹车及减震系统 轮胎气压 有无漏油、漏水、漏气 收车后检查项目 车辆底盘及各连接部位 车辆卫生 清理空滤 有无漏油、漏水、漏气 其他问题： 是否正常 出车前检查项目 车辆手续是否齐全 轮胎气压 三滤 消防器材 车辆应急设备 灯光、喇叭、雨刮器 转向、刹车 电瓶及各连接部位 冷却液、玻璃液 燃油、液压油 随车工具 有无漏油、漏水、漏气 驾驶员签字：

公司电动车检查维修记录

部门： 编号： -076 序号 1

牌照号 厂-00X 规格型号 欧派 检查日期 2017.5.5 检查人 张斌 检查情况说明 后刹失效 维修情况说明 已更换刹车线 备注

堆场巡检记录

单位： 日期： -077

序检查内号 容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 堆筑作业 检查标准 推土机应按照推矿线路运行 推土机刮板不应超出平台边缘 推土机低速运行，不得后退开向平台边缘 矿堆边缘必须预留矿料隔离堆坎，高度为最大轮胎直径的一半，便于部分必须推实 煤场堆高不得超过8米，煤场边界保持5米以上行车通道 推土机距离煤场边缘不能少于1米 矿堆下方必须预留10米以上安全作业区 尾盐池、矿堆应分层堆排，分层高度不大于30米，坡面角不超过60° 尾盐池、矿堆分层排放不宜超过2各分层，并留有20米宽的台阶 矿堆上各拉矿车辆必须在指定位置（立牌标示）掉矿车运行 头倒车、卸矿 矿车应按照规定的路线运行，严禁随意抄近路，穿越厂区道路 是否符合 偏差情况说明 整改建议 备注 12 13 14 15 16 17 18 煤场管理 19 20 21 22 23 24 灰场管理 25 矿车卸矿后应将车斗完全放下后再上路运行 矿车驾驶员应服从各单位值班调度的指挥，应接受安全管理人员的检查 卸煤应选择无风或风速较小时进行，并开启煤场喷淋装置 原煤执行分层储存、层层碾压方式储存，并定期开启喷淋 制定煤场储煤量计划，并严格执行 按照存新用旧原则使用原煤，不得储存时间过长 进入煤场人员、车辆需进行登记，并遵守防火要求 每2天测量煤堆温度并做好记录，超出60℃时应采取降温措施 定期检查喷淋设备，喷淋无法覆盖区域不得储存原煤，喷淋设施应纳入环保设施管理范围 煤场消防栓完好可用 煤场入口应悬挂入场须知、安全提示等告知牌，场内设置相应警示牌 灰场有明确的片区划分和管理责任 灰场应树立明确的灰、渣堆放区域标示牌，并定期按要求摊平洒水压实，灰场严禁无关人员进入 灰场严禁堆放其他杂物和垃圾，并有明确的警示告知牌 26 27 28 29 30 尾盐池管理 拉运灰渣车辆车斗应用篷布遮盖 严禁矿浆沿尾盐池坝内坡趾横向流动冲刷坝体 放矿矿浆不得冲刷坝坡 放矿应有专人管理 放矿应采用多管小流量的放矿方式，以利尽快形成滩面，并采用流槽将矿浆进行合理排放 坝体出现严重管涌、溃坝现象，威胁坝体安全的及周边生产设施的应立即报告安全生产管理部，并进行应急抢险处理，防止发生事故 工程机械或机动车辆未停稳或未经操作人员允许任何人员不得强行上下车辆，不得靠近运行中的机械设备或机动车辆，不得进入挖掘机的旋转半径或装载机的工作范围 严禁任何人员站在装载机的铲斗、挖掘机的挖斗内工作 工程机械卸车期间，现场人员不得在运输车辆周围逗留，注意防范结块盐块滚落伤人或车厢板因外力作用旋转伤人 现场作业人员严禁在不安全的地方坐卧休息，严格遵守劳动纪律，严禁追逐嬉闹，抛掷物料、劳动工具等 矿车上下矿堆应按照指定线路上下，在矿堆行驶应按照路牌限速低速行驶，并与前车保持安全距离 31 32 33 矿堆管34 理 35 36 矿堆上下道路应定期进行维护保养，确保路宽、转37 弯角度、坡度、路面平整度能够达到安全行车的要求 检查人： 检查日期：

工器具台账

单位名称： 年 月 日 -078 序号 名称 规格型号 单位 数量 启用日期 状态 使用人 备注 注：1、在实际应用中以Excel格式（电子表格）记录。列宽根据实际情况调整，行距：固定值：24；自制工具的台账也按该表格填写。

2、工器具丢失、损坏时在台账“备注”一栏中进行标注，注明丢失/损坏日期。

安全工器具登记表

单位名称： 年 月 日 -079 序号 名 称 规格型号 本厂编号

生产厂家 领用日期 存放地点 备注

安全工器具定期检验汇总表

受检部门： -080 序号 工具名称 使用编号 检验负责人： 检验人员： 检验结果 检验日期： 发证编号 备注 检验部门： 门一份。

注：此表一式三份，由检验部门填写完成后，检验部门留存一份，送被检部门、安全主管部

安全工器具报废审批表

申请单位： -081 序号 工具名称 使用编号 报废理由 备注 使用车间意见： 负责人签名： 日期： 技术安环科安全管理人员审核意见： 负责人签名： 日期： 技术安环科审核意见： 负责人签名： 日期： 厂长（副厂长）审核意见： 签名： 日期：

安全工器具发放登记表

-082 序号 名 称 规格型号 生产厂家 发放日期 领用单位 发放人 备注

自制工器具制作申请单

-083

表 单 号： 生效日期： 编 号： 申请数量 使用周期（长期/短使用周期（长期/短期） 期） 自制工器具制作申请单 申请单位 有/无附图 工器具名称 申请制造原因（用途）： 车间领导意见： 签字： 单位（部门）领导批示： 签字： 自制工器具验收意见 机动车间/维修班组技术人员意见： 签字： 机动车间/维修班组安全管理人员意见： 签字：

注：此表申请单由机动车间或维修班组保存留底。

**年度安全检查计划表

单位： 编号：-084 序号 检查项目 检查内容 检查范围 检查依据 责任单位 检查时间 1 2 3 4

（ ）食堂班前厅、后堂餐具用具消毒记录 （ ）餐 编号：-085 序号 区域 餐具名称 责任人： 前厅 （每天3次） 快餐盘、打饭勺 、米饭铲子 、碗、馒头夹、盛菜盘、白磁盘、白瓷碗、汤盆、汤勺、酒杯、高脚杯等 责任人： 快餐盒、手勺、漏勺、锅铲等 2 厨房 （1天1次） 菜盆、保鲜盒等 刀具、菜墩 凉菜房、面点房 高温蒸车 高温水煮 高温水煮 紫外线灭菌灯 30分钟 15分钟 15分钟 30分钟 高温消毒 30分钟 30分钟 消毒方式 消毒时间 消毒日期（完成情况（完成打√ ，未完成打×，没有项打/ ） 早上□ 中午□ 下午□ 早上□ 中午□ 下午□ 早上□ 中午□ 下午□ 早上□ 中午□ 下午□ 早上□ 中午□ 下午□ 早上□ 中午□ 下午□ 早上□ 中午□ 下午□ 1 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 备注：①作用：对前厅后堂及餐具进行消毒登记，为食品安全管理提供依据。 ②填写要求：责任人即为完成该项工作的人员。前厅每天3次；后堂1天1次。

食品留样记录表

-086 （ ）餐 □早餐 □中餐 □晚餐 □夜餐 制作日期： 年 月 日 时 分 编号 1 红案厨师 当值班长 2 3 4 5 6 7 白案厨师 处理人 8 9 10 11 12 留样人 处理时间 13 14 15 16 食品名称 食品 名称

备注：当班制作食品必须与留样记录相符，留样重量100克，必须保留48小时后才能处理，当值班长监督实施。

食品采购索证与进货验收记录

检疫日期或批号 索证类型（有√无×） 单位 数量 供应商 卫生许可证 检验（疫）购物合格证 凭证 产品保质期限至 年 月 食品与购货 证明一致性 验收人 日 （有√无×） -087

进货时间 备注 事故隐患分类分级统计台账 单位： 编号： -88 隐患分级 一般 检查人员 陈某 是否整改 是 已未隐整整患备改改条注 条条数 数 数 文号 类型 整改单位 隐患内容 隐患分类 整改期限 发放时间 回收时间 食堂卫生脏乱差 [2017]001 元旦专项检查 维立公司 …… 现场管理类 2017年1月10日 2017年1月3日 2017年1月8日 7 7 0 …… …… 重大安全生产事故隐患信息报告单

填表单位： 填报时间： 编号：-

隐患所属单位： 隐患评估时间： 安全第一责任人： 电话： 整改负责人： 电话： 隐患现状： 隐患产生的原因： 隐患危害程度: 防控措施： 整改措施： 隐患整改计划： 应急预案简述： 注：信息报告单内容以简要叙述为主，文字超过本表内容的，可单独附页说明 消防设施、器材管理台帐

消防设施器材名称 手提式二氧化碳灭火器 手提式二氧化碳灭火器 XX

单位 编号：-090 有效 类规格配置配置管辖出厂空瓶质出厂总称重日最新维下次维修单位内部称重质量 截至日负责人 别 型号 地点 数量 部门 日期 量 质量 期 修日期 日期 编号 期 1号CO2 MTZ-7 炉0米 2号CO2 MTZ-5 炉0米 干粉 xx XX 1 运行2013 12.1KG 18.83KG 2017.9 车间 18.82kg / 2018.3 2018.3 DLYXT-001 XX 序号 1 2 1 运行2010 车间 xx 12.3 18.95kg 2017.10 18.95kg 2017.4 / DLYXT-002 XX 3 xx XX DLYXT-003 XX 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期：

消火栓点检卡

单位： 日期： 编号： -091 管理单位 编号 月份 检查项目 1.消火栓前是否保持畅通 2.水带、水、水阀（地下消火栓扳手）是否齐全连接顺畅 3.水阀开启（转动）是否顺畅 4.水压是否足够 5.栓体、水管是否裂缝、接口有无漏水 6.箱框、玻璃、标识、密封圈是否完好 检查人签字 1 2 Xxxx车间 3 4 5 管理者 年度 6 7 8 9 xxx Xxxx年 10 11 12 1 414 备注：1、检查项目正常打“√”，异常打“×”，无此项打“Ｏ”。 2、每月五日为检查日。

灭火器点检卡

单位： 日期： 编号： -092 管理单位 编 号 检查项目 月份 1.外壳是否完好 2.是否在有效期内 3.喷嘴是否通畅 4.附件是否完整（注：1） 5.气、粉（重量/压力）是否充足 检查人签字 1 2 Xxxx车间 3 4 5 管理者 年 度 6 7 8 9 xxx Xxxx年 10 11 12 二氧化碳灭火出厂重量： kg 称重时间： / / 检器重量检测； 查者： 注：1、附件项目（干粉、泡沫、CO2）提把、压板、高压皮管、压力表、喷嘴握柄、瓶头阀、固定螺帽、插销、铅封、灭火器。 2.已经开启使用或故障，必须充装、检修； 3.禁止任意移动使用灭火器； 4.检查项正常打“√“，异常打“×”无此项打“Ｏ”; 5.重量每半年称重一次并记录；年泄漏量超过5%，需要查明原因并重新充装；（重量只针对二氧化碳灭火器） 6.每月5日为检查日期。

应急照明点检卡

单位： 日期： 编号： -093

管理单位 编号 月份 检查项目 1.按下灯具上的测试键看灯是否亮 2.应急灯外观是否完好 3.断开应急照明主电源应急灯是否亮 检查人签字 111 Xxxx车间 管理者 年度 xxx Xxxx年 2 3 5 6 7 8 9 备注： 1、检查项目正常打“√”，异常打“×”，无此项打“Ｏ”。 2、每月五日为检查日。

防火重点部位管理台账

单位： 日期： 编号： -094 防火重点部位易燃或易爆物消防设施和器序号 责任人 联系方式 名称 名称 材情况 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期：

环保设施运转记录

单位： 日期： -095 序号

环保设施名称 设施应运行小时（h） 设施实际运行小时（h） 设施累计运行小时（h） 投运率（%） 设施停运小时（h） 停运原因 设施累行停运小时（h） 备注 环境监测结果报告单

单位： 日期： -096

PH值 序号 监测对象 流量 吨 标准值 监测值 粉尘 废水 +Mg(尾盐池） Cl(尾盐池） SO4(尾盐池） K(尾盐池） 2++2-悬浮物 标准值 mg/L 监测值 mg/L 氯化物 标准值 mg/L 监测值 CODcr 标准值 监测值 监测值 % H2S 监测值 % 监测值 % 废气 监测值 % mg/L mg/L mg/L 序号 监测对象 序号 监测对象 序号 监测对象 烟尘 二氧化硫 氮氧化物 流平均平均平均标准监测排放标准监测标准标准标准量 排放流量 排放流量 排放流量 值 值 速率 值 值 值 值 值 浓度 浓度 浓度 333333333333m/h mg/m mg/m kg/h ppm ppm mg/Nm mg/Nm m/d mg/Nm mg/Nm m/d mg/Nm mg/Nm m/d 一般废弃物 危险废弃物 卤水水位情况 炉渣 废矿物油 废润滑废液压废冷冻废燃料产生灰分油 油 机油 油 可燃物（%） 量 （%） 产生量 产生量 产生量 产生量 分析吨 分析值 Kg Kg Kg Kg 值 饮用水 湖区卤水 +2-2++2-+PH值 Cl SO4 硬度 Mg Cl SO4 K 标监测标准监测标准监测标准监测准监测值 监测值 监测值 监测值 值 值 值 值 值 值 值 值 mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L mg/L % % % % 序号 监测对象 米西水位（m） 报送要求：、、、、每月22日前将此单反馈给生产安环部。废矿物油按季度填报。

接触放射性作业人员情况登记表

序 出生 姓 名 性别 号 年月 备注： 单位负责人： 编制人： 日期： -097 文化 车间 个人剂量牌从事放射性工培训合格证班组 岗位 身份证号 程度 （科室） 编号 作时间 号 放射性物质管理档案

-098

序号 放射源名国家安装出厂活度 出产厂家 出厂日期 标号 源外形尺寸 标号 安装地点 称 编号 时间 单位负责人： 编制人： 日期 劳动防护用品发放登记表

单位： 日期： -099 序号 1 合计 岗位 姓名 防护用品名称 型号 数量 领用人签字 备注 XXX 审核人： 制表人：

个人劳动防护用品发放卡

-100 员工 姓名 工种 编码 品名 规格 数量 领用时间 领用签字 合计 备注：此卡为一人一卡，由设备管理部罗中总库负责做好登记。

单位 备注 劳动防护用品质量反馈单

反馈时间 反馈单位、班组    号 名   护性能 磨损情况       好 般 差 好 般 差 使用质量   适、方便情况 它方面     好 般 差          -101 总反馈人  关建议      馈人                                 处理意见：    签名： 年 月 日 备注：1、在使用过程中如有何质量问题由其班组长负责填写后上报各单位技术安环科。 2、各单位（部门）技术安环科每年3月、6月、9月、12月20日前将此单收集反馈给安全生产管理部。 劳动防护用品验收单

品名 外观检查 特种劳动防护用品 □ 资质检查 生产许可证 产品合格证 安全鉴定证 其他 验收意见 验收人员 -102 到货 检验 生产厂家 数量 数量 安全标志 一般劳动防护用品□ 营业执照 产品合格证 计划外劳动防护用品申领单

-103 申请单位（部门） 申请时间 申请劳保品名 申领数量 申领原因（请注明何人因何种情况在何种环境下从事何种工作，领用人较多的请附名单于后）： 申请人 申领单位/部门领导意见： 签名： 备注：本表一式三份，申领部门、安全生产管理部、设备管理部各存一份。

试用劳动防护用品质量调查表

-104

品名 生产厂家/供货使用者 商 试穿效果综述： 选用建议： 开始试用时间 工号 岗位 已试用时间 防护效果 耐磨情况 式样          好 般 差 好 般 差 好 般 差 其它 劳动防护用品选型意见

-105

组织部门 样品名称 选型日期 各单位意见 选型结果

安全生产约谈记录

编号：-106

约谈事项 约谈主持人 约谈时间 被约谈人 约谈内容及要求： 被约谈人整改措施及承诺： 被约谈人签名： 年 月 日 副 页 约谈要求落实情况回执： 被约谈单位负责人： 年 月 日 复查结果： 复查人： 注：本记录第一页于约谈完成时记录并签字存档；副页由被约谈单位在30日内回执，安委会办公室开展复查并记录。

约谈人签名： 年 月 日 记录人 约谈地点 分安委会会议签到表

会议名称： 会议地点： 会议时间：

参加人员： 编号：-107 序号 姓名 职务 序号 姓名 职务 1 10 2 11 3 12 4 13 5 14 6 15 7 16 8 17 9 18

危险废弃物出入库记录表

危险废物产生单位： -108

入库情况 出库情况 运送单位经办人 产生经部危险废物名称 危险废物类别 危险废物代码 入库时间 入库数量（Kg） 存放位置 办出库时间 出库数量（Kg） 废物去向 剩余数量（Kg） 门人 经办人 按照《国家危险废物名录》，公司涉及的危险废物名称类别及代码如下： 1、废润滑油：使用工业齿轮油进行机械设备润滑过程中产生的废润滑油，类别HW08，代码900-217-08；车辆、机械维修和拆解过程中产生的废发动机油、制动器油、自动变速器油、齿轮油等废润滑油，类别HW08，代码900-214-08； 2、废液压油：指液压设备维护、更换和拆解过程中产生的废液压油，类别HW08，代码900-218-08； 3、废燃料油：指废燃料油及燃料油储存过程中产生得油泥，类别HW08，代码900-221-08； 4、废冷冻机油：指冷冻压缩设备维护、更换和拆解过程中产生的废冷冻机油，类别HW08，代码900-219-08； 5、废变压器油：指变压器维护、更换和拆解过程中产生的废冷冻机油，类别HW08，代码900-220-08； 6、废催化剂：烟气脱硝过程中产生的废钒钛系催化剂，类别HW50，代码772-007-50； 7、废活性炭：化工行业生产过程中产生的废活性炭，类别HW49，代码900-039-49； 8、废树脂：废弃的离子交换树脂，类别HW13，代码900-015-13；

废弃物台账

废弃物产生单位/部门： -109

形成废弃物序号 废弃物名称 分类 规格型号 单位 数量 的原因 登记时间 存放地点 责任人 填表说明：该表由废弃物产生单位/部门填写、更新，元素负责人不定期检

废弃物回收鉴定表

废弃物产生单位/部门： 日期： -110 序号 报废原因 废弃物产生单位/部门 车间名称 车间主任（签名） 材料名称 规格型号 单位 数量 备注 鉴定部门（设备管理部）意见 废弃物产生单位/部门负责人 鉴定部门（设备管理部）负责人 废弃物产生单位/部门分管领导 罗中总库负责人 注：该表由使用单位填写，使用单位、设备管理部存档备查

废弃物回收清单

回收单位名称： 出售日期： -111

废弃物产生废弃物产生单位/部门 运输车牌序号 单位/部门名出售物资名称 单位 数量 单价（元） 金额（元） 备 注 号 现场监察人员签名 管理人员签名 称 罗中总库负责人 罗中总库经办人 财务部门经办人 总经办保卫科监督人 合计（人民币大写）： 回收单位 签字确认 承运人 注：该表由设备管理部罗中总库填写，各方签字确认，设备管理部、供应部、使用单位、计划财务部存

享受特殊岗位保健津贴人员明细表

单位： 日期： -112 序号 部门 班组 岗位 员工编码 姓名 职业危害因素 等级 备注 说明：享受特岗保健津贴人员必须是正式员工，并从事相关工种。 审核人： 填报人：

师徒协议书

编号:-113

为了加快对新员工的培养，尽快掌握岗位技能和安全知识、安全防范措施，充发挥师傅的传、帮、带作用，现由 和 结为师徒对子，双方签订协议如下： 一、师傅的职责

1、负责按照“思想好、技术精、作风正、纪律严”的要求，规范自身的行为，为徒弟起到表率作用。 2负责对徒弟进行遵纪守法、遵守公司及（部门/厂) （车间/科室）各项规章制度的教育，保证自己和徒弟不发生违规违纪的现象。

3、负责按照“岗位工作标准”要求，对徒弟进行政治思想、岗位职责、标准化作业规程的教育。 4、负责按照工作岗位的要求，对徒弟进行应知应会的技术传授，保证徒弟经过上岗前作业的培训，能进行作业。

5、负责对徒弟进行安全、自我保护意识的教育，正确使用劳防用品，加强作业过程中的安全防范、监督。

二、徒弟的职责

1、尊敬师傅，听从师傅的指导。

2、虚心刻苦学习技术知识和安全防范技能，在一年内掌握上岗的技能。

3、努力学习作业的安全技术知识和技能，不断提高技术水平，正确使用劳动防护用品、安全工器具，认真进行作业，杜绝三违。

4、做好师傅的助手，提高动手能力。

5、严格遵守法规和公司及部门/厂车间/科室各项规章制度。 6、全面提高自身素质，做一名安健环意识强、技能优秀的员工。 三、本协议自 年 月起至 年 月止。 本协议一式三份，师傅、徒弟、班组各一份。 师傅签名：徒弟签名：

年月日年月日

物资出门证

-114

申报单位 承运车号 填表时间 序号 物资名称 单位 数量 备注 单位 XX（现场）监督人 XX负责人 申报单位负责人 签字 联系电话 注 1：填表单位由申报单位负责填写。

2：若物资种类超过12项，可附清单。 3：现场监督人与负责人不得为同一人。

闭锁隔离措施台帐

—115—2017

序号 安装位置 编 号 安装日期 规格型号 风险级别 责任人 车间： 班组： 日期：

注：此表一式三份，由维护班组填写完后，以电子版形式维护班组留存一份，送二级生产单位技术安环科专业主管、元素负责人各一份。

闭锁隔离日常检查记录表

—116—2017

序号 编号 所在位置 规格型号 检查发现的问题 检查人签字 车间： 班组： 日期：

注：此表一式三份，由维护班组填写完后，以电子版形式维护班组留存一份，送二级生产单位技术安环科专业主管、元素负责人各一份.

防护罩统计表

单位: 日期: -117

序号 设备名称 防护罩位置 数量 备注 公司自然灾害信息报表

-118 填报企业 自然灾害名称 总体情况 处置恢复情况 企业负责人 联系电话 填报人 报送时间 审核人： 填报人：

危险化学品入库验收记录

-119

合同编号 到货数量 申购单位 验收地点 验收项目 1.规格型号 2.气瓶瓶体 3.包 装 4. 气瓶阀杆、瓶嘴丝扣 5.标签是否齐全完整 6.合格证、钢印、日期 7.有无泄漏 8.瓶帽、防震圈 9.MSDS 10.瓶体颜色 名 称 供货厂商 验收单位 验收日期 验收记录 年 月 日 备 注 结论： 经验收该批危险化学品中的 符合《危险（害）化学品安全管理准准》的验收要求，可办理入库手续， 不符合 《危险（害）化学品安全管理准准》的验收要求，需办理退货手续。 申购人 安全生产管理部 库管员 批 准 注：1、3、5、7、9为一般包装危险化学品验收项；2、4、6、8、10为气瓶验收项。

动土工作票

编号：-120 申请单位 所属单位/作业地点 作业内容 地下隐蔽设施 申请作业时间 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 监护人确认 工作票编号 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 14 15 安全措施 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火或易出现打火情况已办理了动火工作票 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图规划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 其他安全措施： 作业负责人： 补充措施： 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 工作签发人 工作许可人 现场监护人 会签部门 签 字 作业人员： 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 受限空间工作票

编号：-121 申请单位 受限空间名称/地点 作业内容 作业单位 作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，需列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等，清楚危险报警信号 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（） 其他安全措施： 作业负责人： 补充措施： 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 签 字 工作许可人 作业人员： 对有毒有害介质、可燃气体、氧含量进行检测并将测定数据填入下表 分析项目 分析标准 分析数据 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析结果 现场监护人 工作签发人 会签部门 所属单位 受限空间内原有介质名称 工作票编号 监护人确认 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 安全措施 检测人签字： 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 漏电保护器台帐

单位： 日期： -122 序号 安装位置 编 号 安装日期 规格型号 数量 风险级别 责任人 注：此表一式三份，由维护班组填写完后，以电子版形式维护班组留存一份，送技术安环科专业主管、元素负责人各一份。

漏电保护器检验记录表

单位： 日期： -123

漏电动作电流序号 所在位置 型号 编号 值（mA） （ms） 分断时间结论 检验日期 审核人： 检验人 ：

注：此表一式三份，由校验班组填写完后，以电子版形式校验班组留存一份，送技术安环科专业主管、元素负责人各一份。

漏电保护器日常检查记录表

单位： 日期： -124 序安装位置 号 型号 编号 结论 手动试验检查日期 签字 检查人 备注 注：此表一式三份，由使用管辖班组填写完后，以电子版形式测试班组留存一份，送技术安环科专业主管、元素负责人各一份。

接地装置台帐

单位： 日期： -125 序设备、设施名称 号 接地导体截面积（mm） 2责任人 备 注 注：此表一式三份，由维护班组填写完后，以电子版形式维护班组留存一份，送技术安环科专业主管、元素负责人各一份。

接地装置接地电阻测试记录表

单位： 日期： -126 序号 设备、设施名称 标准电阻 实测电阻 结论 测试日期 审核人： 检验人 ：

注：此表一式三份，由测试班组填写完后，以电子版形式测试班组留存一份，送技术安环科专业主管、元素负责人各一份。

高处作业工作票

编号： -127 申请单位 所属单位/作业地点 作业内容 申请作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用 作业人员携带有工具袋及安全绳 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施： 作业负责人： 补充措施： 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 签 字 工作许可人 作业人员： 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 现场监护人 工作签发人 会签部门 工作票编号 特级 h ＞ 30 m 三级 l5 m ＜h ≤30 m 监护人确认 二级 一级 5 m ＜ 2 m ≤ h ≤h≤5 m 15 m 作业级别 作业高度 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 安全措施 13 14

吊装作业工作票

编号： -128 申请单位 吊装地点/所属单位 吊装内容 起吊重物质量（t） 吊装人员及特殊工种作业证号 吊装指挥及特殊工种作业证号 申请作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 工作票编号 作业级别 吊装工具 一级 m＞100t 二级 40t≤m≤100t 三级 m＜40t 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 安全措施 监护人确认 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经过审批 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业采用足够的照明 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 将建筑物、构筑物作为锚点，需经审查核算并批准 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程 作业过程中应先用低高度、短行程试吊 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 作业完成后现场杂物已清理 起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围 22 23 24 25 26 27 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 作业高度和转臂范围内，无架空线路 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 其他安全措施： 作业负责人： 补充措施： 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 工作签发人 工作许可人 作业人员： 现场监护人 会签部门 签 字 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分

动火工作票

编号： -129 申请单位 动火地点/所属单位 动火内容 动火单位 申请动火时间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 动火点周围易燃物已清除 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 电气焊作业人员应持有相应等级特种作业操作资格证 现场电缆线及焊机一二次接线完好无破损 高处作业已采取防火花飞溅措施 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 密闭的空容器动火必须将待动火作业设备、设施（油罐、容器、管线）等可燃物质或可燃气体彻底清理干净，将动火处与其相连的管线、设备可靠隔断，并有足够时间进行蒸汽（氮气）吹扫或清洗，直至达到动火条件。 现场配备消防水带带（ ）根，灭火器（ ）个，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 其他安全措施： 作业负责人： 补充措施： 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 签 字 工作许可人 作业人员： 如有可燃性、易爆性气体，将含量或粉尘含量浓度测定数据填入下表，检测介质： 检测时间 检测人签字： 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 检测浓度 现场监护人 工作签发人 会签部门 动火级别 动火种类 工作票编号 特级 一级 监护人确认 二级 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 安全措施 10 11 12 员工三级安全教育培训台账

单位： 日期： 编号：-130 序号 1 2 性别 文化程度 厂级安全教育 入司时间 培训时间 成绩 培训负责人 车间级安全教育 培训时间 成绩 培训负责人 班组级安全教育 培训时间 成绩 培训负责人 姓名 出生年月 批准： 审核： 编制:

违章考核处置单

单位： 通知单编号： 违章所在车间班组 违章人员 日期：

岗位 编号：-131

在**年**月**日检查中，存在以下问题： 安全检查发现的整改措施： 问题及整改建议 请于**年**月**日将整改情况反馈与安健环管理人员 考核意见 1、行政上对 全厂通报批评。 2、根据XX，经济扣款 元，KPI考核 分。 审核批准 注：1、各级安健环管理人员有权对违章整改措施的落实情况进行检查； 2、各单位开据的违章考核处置单应根据各单位名称来编写，如违章考核处置单为：（试安处置字[2017]第0001号）

4.4.6.15元素专项检查表

-132 受检单位 检查地点 检查人 检查时间 检查内容：（以下为标准书写模板） 本表检查的检查内容包括便携式直梯5个，编号为YL-YT-ZT-001至YL-YT-ZT-005；固定式直梯3个，YL-YT-GZT-001至YL-YT-GZT-003；楼梯2个，YL-YT-LT-001志YL-YT-LT-002；高架平台3个，YL-YT-GP-001至YL-YT-GP-003；脚手架材料49钢管10根，卡子10个，竹板10个。 发现问题：（具体问题描述）

梯子、楼梯、高架平台管理台账

-133

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 单位 类型 编号 材质 制作/出厂日期 使用现状 固定/移动 护笼 扶手 梯段倾角 高度 存放地点 管理人 备注：（类型栏可填：直梯、折梯、延伸梯、固定式钢直梯、高架平台、楼梯、钢斜梯；使用现状填：完好、待修、报废；护笼、扶手填：有或无；梯段高度填：梯子的长度或平台的高度（单位：cm）；倾角填：折梯的顶角、楼梯与地面的锐角；

脚手架材料管理台账

-134

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 单位 材料名称 型号/尺寸 材质 存放地点 使用现状 管理人 备注：（材料名称栏可填：钢管、脚手板、卡子、模板；型号/尺寸可填：钢管管径*长度、脚手板尺寸、卡子型号类型、模板脚手架模板尺寸；材质可填：钢制、木制、竹质；使用现状填：完好、待修、报废；）

脚手架验收合格证（正面）

-135

脚手架验收合格证 使用地点 载荷要求 搭建人 搭建单位验收人 搭建工作负责人 使用单位 使用期限 使用单位验收人 监理单位/安全生产管理部验收人 垂直荷载小于270kg/m 2使用前检查确认签名（日期/签名） 使用人联系电话（与使用前检查确认签名对应）：

脚手架验收合格证（反面）

脚手架验收标准 1、 钢管无弯曲裂缝、扣件螺丝已拧紧无滑丝。 2、 立杆基础应平整、底座有垫木。 3、 纵向扫地杆装在立杆内侧，距200mm。 4、 横向扫地杆扣件固定在纵向扫地杆下方的立杆上。 5、 脚手架步距、立杆间距为1.6m-1.8m。 6、 各杆件伸出扣件长度大于100mm。 7、 作业层平台应铺满5cm以上厚度脚手板且两端固定可靠。 8、 当脚手板长度小于2m时，可用两根横向水平杆支承。 9、 爬梯步距不大于400mm。 10、作业层上护栏高1.2m，中栏杆应居中设置。 XXX部门（单位、班组）便携式电气设备台账

单位/部门： -136

序详细名称 号 1 2 3 4 5 6 7 规格编号 型号 保存地点 类别（生产/非生产类） 安全类别（0、Ⅰ、生产日期 Ⅱ、Ⅲ类） 负责人 试验周期 试验时间/结论 备注 编制： 审核： 批准：

XXX部门（单位、班组）便携式电气设备检验（试验）登记表

单位/部门： -137

绝缘电阻（MΩ） 序号 详细名称 规格型号 编号 保存地点 检验周期 耐压水平（kV） 1 2 3 4 5 试验仪器 论 / 检验日期/结鉴定人 备注 编制： 审核： 批准：

XXX（分公司、车间） XXX（班组）便携式电气设备月度检查表

单位/部门： -138

检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 序号 名称 编号 检查人 2009.1.15 张三 检查人 2009.2.15 李四 检查人 检查人 检查人 检查人 备注 1 2 3 4 5 角磨机 DJR06005 √ × 接线松动，待修 注：检查内容为：外部检查、接线是否松动、电线是否老化损伤、其他部件是否完好；划” √” 表示合格 ,划”×” 表示不合格。不合格工具在备注里标明理由及去向

XXX车间（班组）便携式电气设备维修登记表

单位/部门： -139

序号 名称 编号 检修人或维修人 设备所属班组 附 录 A维修日期 修前设备状况 修后设备状况 备注 

建筑物登记表

-140

 号  筑名称  建构类型        筑面积        用功能        用日期        震强度        火等级             

 域风险  注                  

建筑物及地面检查表

-141

 号  筑名称          2、 3、 4、 1、 建 需维护内容记录 1、 2、 月度建筑物及地面维护工作单

-142

 号  筑名称  建护内容     任人     收结论 验 收人签字    任单位 划日期 成日期          

            年度建筑物及地面维护统计表

-143

 号  筑名称 建 护内容  成时间

 任单位  果 验收结 注

盲板抽堵工作票

编号：-144

申请单位 设备管道名称 盲板抽堵作业指挥 单位负责人 介质 温度 压力 工作票编号 盲板 材质 规格 编号 实施时间 堵 抽 作业人 堵 抽 监护人 堵 抽 盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 安全措施 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 其他安全措施： 作业负责人： 补充措施： 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 签 字 工作许可人 作业人员： 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 现场监护人 工作签发人 会签部门 确认人 9 临时用电工作票

编号：-145

申请单位 所属单位/作业地点 作业内容 用电电压 接电电工及特殊工种作业证号 电源接出点 申请作业时间 序号 1 2 3 4 5 6 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 安全措施 经申请、审批待接电工作结束后方可使用检修电源。 使用前应检查设备的电压等级，用电负荷不得超过额定范围。 临时电源必须有漏电保护器。 临时导线必须使用橡胶电缆线，禁止使用其它导线。 临时电源线拉设时，不得影响通道，同时该导线不会被外力使用，没有损坏导线绝缘的可能。不得敷设在潮湿的地方（安全电压除外）。 接电电工使用符合标准要求的劳动保护用品。 其他安全措施： 作业负责人： 补充措施： 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 签 字 工作许可人 作业人员： 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分 现场监护人 工作签发人 会签部门 监护人确认 V 用电电流 工作票编号 A 7 8

断路工作票

编号：-146 申请单位 作业内容 所属单位/作业地点 断路原因 申请作业时间 断路地段示意图及相关说明： 工作票编号 自 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 序号 1 2 3 安全措施 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示灯 其他安全措施： 作业负责人： 补充措施： 工作签发人： 工作许可人： 作业负责人 工作签发人 工作许可人 现场监护人 会签部门 监护人确认 4 5 签 字 作业人员: 完工验收 验收人签字： 年 月 日 时 分

一般电气装置设备台账

-147

序号 1 2 3 4 5

设备名称 编号 安装地点 数量 享受特殊岗位保健津贴人员变更表

单位： 日期： -148

序号 部门 班组 岗位 员工编码 姓名 职业危害因素 等级 备注 说明：享受特岗保健津贴人员必须是正式员工，并从事相关工种。 审核人： 填报人：

安健环检查记录

编号：-149 时 间 整改单文号 检查 内容 检查路线 发现的 问题 重大问题 督办 整改 验收 被检查单位 请 （单位/部门）针对检查出的问题，举一反三，按照“五定”原则认真整改落实，并将整改情况于 年 月 日前以OA形式上报安全生产管理部。 检查组 签字 被检查单 位签字 违章记录台帐

单位： 日期： 违章类型 (作业性违章性违章/指质（一般挥性违章/严重） /管理性违章) 编号：-150

序号 违章违章时间 地点 违章行为 违章车间/班组 违章人 工号 防范措施 考核情况 检查人 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 审核人：

填报人：

单位负责人：

违章情况统计分析表

单位： 日期： 违章类别 违章总次数 违章性质 作业性违章/次 指挥性违章/次 管理性违章/次 编号：-151 违章单位 本单位次数 承包商次数 一般 严重 违章情况分析 防范措施 考核情况 单位负责人：

审核人：

填报人：

环保设施管理台账

单位： 日期： -65 环保设施/设备名称 环保设施编号 型号、规格 功率 安装地点 功能 备注 XX年度环境因素识别与评估表

编制部门： -68 评估方法 环境状态 活动/序号 车间/产品/班组 服务 因素 影响 正常 1 异常 紧急 过去 现在 将是 来 (A) (B) 否 响范围响程度率(C) (D) (E) 环境影环境影发生概关注度合性M 相关方法规符定 环境环境法 综合判环境时态 是非判断打分法 注：1、环境因素可填写如废水排放、废气排放、固废排放、原材料和自然资源使用（如卤水使用、水使用等）、能源使用（如煤的使用、油料的使用、）、能源释放（如放射源的使用、噪声释放）、废物和副产品产生（如废纸杯产生、废灯管产生）等，以“名词+动词”描述。 2、环境影响如大气污染、水体污染、土壤污染、噪声污染、辐射污染、资源消耗（如卤水消耗、水消耗等）、能源消耗（如煤消耗、油消耗等）等。 3、状态主要考虑正常、异常和紧急。正常是指正常情况下按计划运行状态。异常是指机组启动、停机、大修、小修及计划内设备更新改造、检修状态。紧急是指可合理预见但不可预见何时发生，对环境可能造成重大影响的情况。如洪水、火灾、爆炸、意外泄漏、环保设施停运等。 4、时态主要考虑过去、现在和将来。过去是以往遗留的环境因素问题。现在是目前的生产、生活、服务中存在的环境因素问题。将来是计划的活动或服务中可能会带来的环境问题以及产品使用中可能带来的环境问题。 5、M≤20综合判断为一般，M>20综合判定为重要。 批准人/日期： 审核人/日期： 评估成员/日期

环境因素汇总表

编制部门： 编号： -77 活动/产品/序号 1 车间/班组 服务 环境因素 环境影响 /状态 时态 控制措施 备注 注：1、该汇总表只列入一般环境因素。 2、控制措施制以现有控制措施为主。 批准人/日期： 审核人/日期： 评估成员/日期

重要环境因素汇总表

编制部门： 编号： -78 车间/班组 序号 服务 1 活动/产品/环境因素 环境影响 时态/状态 控制措施 备注 注：1、该汇总表只列入重要环境因素。 2、控制措施：需要进行改进的可通过制定环境目标、指标和管理方案进行控制，正常情况下的可通过制定运行控制程序进行控制，对异常和紧急情况下的可制定应急准备和响应程序及应急预案进行控制。 批准人/日期： 审核人/日期： 评估成员/日期

重要环境因素管理方案

编制部门： 编号： -80 序号 1 重要环境因素 目标 指标 主要控制措施 资金预算 完成日期 责任单位/责任人 批准人/日期： 审核人/日期：

物资类计划导入模板

编号： -157 采购分类项目编号 编号 采购分物资编类名称 号 物资名称* 物资属性 预估单价计量单位* 需求数量* (元)* 计划采采购方式* 购时间* 交货时间 备注 填写说明： 1.红色星号为必填项 2.单价和数量为数字 3.计划采购时间、交货时间格式为yyyy-MM-dd、时间设置为文本格式 4.采购方式、物资属性为选择项 5.第4行为示例，导入数据时请将第4行删除 6.导入时文件名必须以Nat开头

职业病危害因素检测设备台账

单位： 日期： -158 设备名称 型号 存放地点 仪器状态 检定日期 审核人：

下次检定日期 填报人：

序号 防火重点部位每日巡查表159

单位： 日期： 年 月 编号：-159 检 查 时 间 检查内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 用火有无违章情况 用电有无违章情况 安全出口是否畅通 疏散通道是否畅通 安全疏散指示标志是否完好 应急照明是否完好 消防设施、器材和消防安全标志是否在位、完整 常闭式防火门是否处于关闭状态，防火卷帘下是否堆放物品影响使用 消防安全重点部位的人员在岗情况 其他消防安全情况 31 巡查人员签字 消防应急接警记录

编号：-160 接警时间 报 警 人 出警地点 报警电话 事故简要 事发单位负责人 接 警 人 出 警 人 联系电话 出警车辆 到达时间 出发时间 处理措施 家属（陪护）签字 单位负责人 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期：

消防应急救援设备及器材台账

单位 编号：-161 序号 1 2 .. 设备器材名称 规格型号 单位 数量 存放地点 购置时间 备注 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期：

消防应急器材、工具点检表

单位： 车号： 编号：-162

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 名称 数量 （ ）年度 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 检查人签字 注：1、每周一检查一次. 2、器材、工具数量性能是否完好 , 是打“√” 否打“×”. 3、缺失器材、工具及时上报，须在十日内补齐。

应急救援中心消防巡查记录

单位： -163

巡查时间 巡查区域 消防通道 消防水源 其他 巡查人 消防巡查路线 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期

专职消防应急队人员登记表

单位： 编号：-1 科室/车间 入司时间 户籍身份出生性别 所在证号 日期 地 婚姻民政治状况 族 面貌 时间 从事消防工作时间 是否退伍军人 是否应届大中专毕业生 家庭住址 序号 姓名 部门 班组 电话 岗位 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期

义务消防应急队人员登记表

单位： 编号：-165 组别 指挥组 姓名 XXX XXX XXX 灭火行动组 XXX XXX XXX XXX 通讯联络组 XXX XXX XXX 疏散引导组 XXX XXX XXX 安全防护救护组 XXX XXX XXX XXX 灭火行动组 XXX XXX XXX XXX 通讯联络组 XXX XXX 岗位 专职安全员 专职安全员 班长 副班长 XXX 班长 专职安全员 副班长 副班长 班长 班长 班长 专职安全员 副班长 副班长 班长 班长 副班长 空压机操作工 钳工 班长 班长 货场管理员 职务 队长 副队长 组长 副组长 成员 组长 副组长 成员 组长 副组长 成员 组长 副组长 成员 组长 副组长 成员 组长 副组长 成员 包装片区 机动车间办公区域 区域 全部区域 车间（科室） 技术安环科 技术安环科 机动车间 机动车间 机动车间 机动车间 机动车间 机动车间 机动车间 机动车间 机动车间 机动车间 机动车间 机动车间 机动车间 机动车间 包装车间 包装车间 包装车间 包装车间 包装车间 包装车间 包装车间 移动电话 135XXX 139XXX 1500XXX 1501XXX 1502XXX 1503XXX 1504XXX 1505XXX 1506XXX 1507XXX 1508XXX 1509XXX 1510XXX 1511XXX 1512XXX 1513XXX 1514XXX 1515XXX 1516XXX 1517XXX 1518XXX 1519XXX 1520XXX 备注 XXX XXX XXX 疏散引导组 XXX XXX XXX 安全防护救护组 XXX XXX 钳工 班长 副班长 成品管理员 成品管理员 钳工 班长 副班长 组长 副组长 副组长 成员 组长 副组长 包装车间 包装车间 包装车间 包装车间 包装车间 包装车间 包装车间 包装车间 1521XXX 1522XXX 1523XXX 1524XXX 1525XXX 1526XXX 1527XXX 1528XXX 备注：各单位根据具体车间、区域分别按照：1.灭火行动组、2. 通讯联络组、3.疏散引导组、4.安全防护救护组，每年一季度报备义务消防应急人员信息。 批准/日期： 审核/日期： 编制/日期

事故隐患排查治理月报表

单位： 编号：-166 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 班组/岗位 排查时间 事故隐患内容 整改措施 责任人 整改时间 完成情况 备注：岗位排查每天一次，如未发现事故隐患则填无。

注册安全工程师统计台账 单位： 序号 批准： 姓名

所在单位

职务/职称 日期: 职业资格证 取得时间 审核:

执业证号/资格证书编号/发证日期 编号： -167 是否正常 注册 编制： 备注 工作场所职业病危害告知卡台账

单位： 日期： -168

序号 单位（部门） 作业区 告知项目 配置地点 责任人 审核人： 填报人：

（）年工器具清单及检查记录表

-169

车间（科室）： 序号 工器具名称 规格型号 单位 数量 班组： 检查记录 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 姓名： 10月 11月 12月 备注 注：1、本表张贴在工具柜内，由工器具持有人按要求填写工器具名称、规格型号、数量等信息，保证工具柜内账物相符； 2、工器具持有人根据本表单，每月月末对个人工器具进行检查，如工器具功能正常，则在对应的表格内划“√”；若工器具异常，如损坏、丢失等，则在对应表格内划“×”，并在“备注”一栏中填写原因。

安健环专项（临时性）会议签到表

会议名称： 会议地点： 会议时间：

参加人员： 编号：-170 序号 单位 姓名 序号 单位 姓名 1 13 2 14 3 15 4 16 5 17 6 18 7 19 8 20 9 21 10 22 11 23 12

24