非计划二次手术质量评价的研究进展_郑新瑞 (1)

#质量管理#

非计划二次手术质量评价的研究进展

710032 西安市 第四军医大学西京医院 郑新瑞 王宏斌 张珊红

*

摘要 /非计划二次手术0作为一项新的衡量手术水平的事件,受到越来越多的关注。其在医师、科室、医院间具有一定的横向、纵向比较价值,相比其他医疗不良事件,易于跟踪和比较,拥有明确的针对性和指向性,在许多国家已作为外科质量改进的衡量标准。但是,其广泛、全面地应用于医疗质量控制仍存在概念模糊、上报及监测体系不全等困难。随着未来的研究发展、评价体系的完善和相关制度的制定落实,控制/非计划二次手术0,将成为医疗质量管理不可忽视的部分。

关键词 非计划二次手术;医疗质量;不良事件;手术质量

ResearchProgressofQualityEvaluationofNon-planSecondarySurgeryZhengXinrui,WangHongbin,ZhangShanhong*,XijingHospitalofFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi.an710032,ShanxiProvince,China

Abstract /Non-plansecondarysurgery0,aneweventofmeasuringoperationlevel,receivesmoreandmoreattention.Ithascertaintransverse,longitudinalcomparisonvalueinthephysician,department,andhospital.Comparedwithothermedicaladverseevents,it.seasytotrackandcompar-ison,andhaveclearpertinenceanddirectivity.Ithasalreadyasasurgicalqualityimprovementmeasureinmanycountries.However,itstillexistsdiff-icultofconceptfuzzy,incompletereportingandmonitoringsystem.Thecontrolof/non-plansecondarysurgery0willbethepartwhichisnottobene-glectedbythefutureresearchanddevelopment,theimprovementoftheevaluationsystemandtheestablishmentofrelatedsystem.

Keywords Non-plansecondarysurgery;Medicalquality;Adverseevents;Surgeryquality

随着人们对于医院医疗质量的重要一环)手术质量关注度的提高,非计划二次手术作为质量控制和管理的重要事件,被越来越多的医院纳入质量评价体系,尤其是对手术科室的质量评价。自/非计划二次手术0概念提出开始,作为一类/重返类0指标[1-3],有关的国内外研究一直在进行。本文就非计划二次手术评价系统的概念、最新研究进展、存在问题以及未来研究发展方向等方面进行综述。1 非计划二次手术的概念

非计划二次手术,也称非计划再次手术(UnplannedRe-operation)、非计划重返手术室(UnplannedReturntoOperat-ingRoom)、非预期再手术等,简称/非二0。非计划二次手术的概念,源于上世纪90年代。原本是相对于计划内二次手术所提出的。关于/非二0的定义、范围及标准至今国际尚未形成准确共识[4]。目前,国内外对非计划二次手术比较统一的认识是:由于原手术的直接或间接并发症导致的二次手术[5-8]。然而,在实际统计过程中,这样的定义却比较模糊。关于/非计划0的鉴定方法、非计划二次手术的范围划分尚存在分歧。如,是否为一次住院病人,是否包括非手术部位的、间接的并发症,是否计算操作类/手术0等。国内医院在质量管理上对/非二0的筛选主要有三个衡量要素:(1)再次手术是否因术后并发症导致,如:术后活动性出血、切口感染等;(2)再次手术是否因医疗差错或失误,如:导管断裂、异物停留等;(3)是否因辅助检查误差,如:冰冻切片结果与病理报

*通讯作者告误差等。符合任何一条定义为非计划二次手术。2 非计划二次手术与医疗不良事件

虽然许多医院都在进行综合报告和调查不良事件,但其检测的可靠性是不确定的[9]。不论是发病率、死亡率以及其他自愿报告系统,都会遗漏一半以上的不良事件信息[10-13]

。

在国外几个大的关于医疗记录的研究综述中,医源性损伤率之间的差异表明,现有评价标准都存在着不足和关于医疗责任评估的低可靠性[14-16]

。人们普遍的共识是,医疗质量的

提高需要一种能被系统测量和前瞻性跟踪的事件[17]。早期的研究主要集中于住院死亡率。

但报告多集中于相对高风险的医疗程序,而非针对整个医院[18]。同时死亡率明显受疾病本身严重程度及合并症影响。与术后死亡率不同,术后的不良事件率高到足以令他们在大多数外科专业作为衡量服务质量标准所使用[19]。而非计划二次手术,是评价此类事件的一项有效指标。故/非二0已被国外建议作为/筛选工具(screeningtool)0用于质量安全(例如,美国、丹麦、荷兰等)、医疗伤害和医疗事故鉴定。它还作为美国国家外科质量改进计划成果的衡量标准而被监测[6,7]。

3 非计划二次手术与外科手术质量

各国文献所报道的非计划二次手术率为0.38%~11.2%(包括以全院和专科手术为基数的统计)。/非二0普遍存在于报道医院的所有手术科室。而对于/非二0风险最高的手

5中国病案62013年第14卷第1期

术及科室,文献报道差异较大,可能与统计方法有关。笔者认为,差异更与医院开展手术的类型及难度不同,手术科室之间的技术水平、管理差异有很大关系。如器官移植、心血管外科手术、颅脑手术等相对风险高、难度大的手术,其/非二0率普遍较高,以及Ò、Ó类切口的肠道手术。而二次手术的原因,主要集中在出血(15%~41%)、感染脓肿(8.3%~11%)、吻合口瘘(7.8%~12.3%)、伤口裂开(4.6%~7.5%)、植入物脱位(5.1%~10.1%)以及血栓等。非计划二次手术病人的死亡率为17.4%~27.7%,约为未接受/非二0手术病人的3倍[6,7,20-28]

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者至上的医疗服务理念。

4.4非计划二次手术增加了医疗系统负担。降低了患者满意度、医师自信心等[28]。而实践证明,医院、科室在控制非计划二次手术率的过程中,需要全面提升手术、病案、查房、检验、用药等多方面围手术期管理。因此,通过/非二0控制,对于医院医疗质量的持续、全面改进应该有重要帮助。5 非计划二次手术指标在实际应用中存在的问题

5.1非计划二次手术定义模糊 /非二0的实际应用中最突出的问题,是定义模糊所带来的统计差异。首先,对于/手术0本身的范围,界定上并不清晰,是否包括急诊手术、门诊手术,是否包含床边手术等/操作0、以及诊断性手术,各医院统计不一。尤其是很多国内医院,在统计及宣传全院手术总数时,包含大量无/非二0风险的、非手术室或非治疗性手术,以此为基数所计算的/非二0率,必然偏低。同时也影响了实际评价、质控的效果。其次,对于二次手术的原因鉴定,是否是由于一次手术并发症所导致的;对于多次的创伤整形手术,污染切口的术后再感染,手术引起的非术区并发症以及一次手术过程中发现的、非预期的二次手术指征等产生的再次手术;是否应该列入/非二0,各方观点还在讨论中。对于两次手术间的时间间隔,是否计算二次入院手术等,文献报道中采用的方法仍有分歧。因此,实际数据必然产生偏倚。5.2缺少系统的/非二0上报体系 非计划二次手术不同于住院日、药占比、死亡率等,不能通过医院计算机系统直接准确的进行提取、质控。其数据的得出,需要科室的上报或医院质管部门的检查。而目前国内仍缺乏一套标准化的/非二0评估体系,很多医院并没有完善的/非二0上报程序体系。医院以/非二0指标进行奖评,更易导致隐瞒、漏报等现象。这对于数据的可靠性、可控性都造成了影响。而通过全院手术病历检查的方式进行/非二0筛查,系统地医疗记录审查确定不良事件对很多医院在人力和财力上不可行[9]。

因为以上原因,各医院所计算的非计划二次手术率,有很大差异,在横向间缺乏可比性。缺少统一、细致、明确的标准。

5.3其他条件的 非计划二次手术率对于很多科室和手术类型来说比较低。尤其是在统计例数<10时,会受随机离散性影响,难以很好的反映问题[6]。另外,在文献报道和实际质控过程中也可以发现,并没有证据证明所有的非计划二次手术都是/可以避免0的甚至与医疗质量有关。由于现有的科技和知识水平,很多/非二0实际难以避免[9]。6 非计划二次手术指标的应用前景和发展方向

随着信息技术的发展,对计算机化的医院数据进行收集和管理是预防不良事件的一个潜在信息来源。由于/非二0

。但是非计划二次手术受病人

本身一般情况的影响程度还缺少报道。仅有文献证明医院接受二次手术组病人与未接受二次手术组病人入院一般情况有明显差异。因此,期待有研究能在排除病情本身造成的混杂后,提示非计划二次手术率与围手术期医疗质量的相关性。4 非计划二次手术评价的特点

采用/非计划二次手术率0的概念,对手术质量进行质量控制,比较单纯的院内感染、平均住院日、药占比等,以及/再次手术率0、/再次入院率0等其他重返类指标,有着明显的优势。

4.1研究表明,在住院病人中48%~66%的医疗不良事件是外科手术引起的[29-的[10,33-36]

32]

,其中一半以上是医疗实践引起

。精确测量和监控这种不良事件是医疗质量提高

战略的重要一环[37]。非计划二次手术在各外科系统中广泛存在,在医师、科室、医院间具有一定的横向、纵向比较的价值[6]。作为质控指标,相对于其他潜在的、广泛存在的质量指标(如伤口感染),非计划再手术是相对固定和相对离散事件,它的数据相对容易跟踪和管理[6,17]。

4.2/非二0统计剔除了大量干扰数据。排除了程序性、有计划的二次(多次)手术,复杂手术,尤其是对于创伤、烧伤整形外科、介入手术等,由于病人生理储备和技术原因而存在大量程序性的多步手术。将这类二次手术作为指标纳入质控范围,明显缺乏科学性。计划内的二次手术(包括不同部位的手术和同一部位多次手术)在医疗质量上未必存在缺陷,更不应纳入不良事件当中。而非计划二次手术的/非计划/概念,是一个相对和谨慎的指向性事件。其原因大多是管理不当、手术技术缺陷、对病人疾病本身估计不足以及手术外因素等[7,22]。其中手术技术问题占主要部分。因此,控制非计划二次手术率,比较其他重返类指标,有较为明确的针对性、指导性。

4.3非计划二次手术具有明显高于其他手术的风险,增加了病患的痛苦、增加了住院日和费用,并极有可能导致患者死亡。站在患者角度,降低非计划二次手术率,充分体现了患# 24#

在手术科室的广泛存在,和与围手术期医疗质量的显著相关性,非计划二次手术指标在未来综合医院管理中,拥有很大的应用前景。

非计划二次手术率从横向方面来讲,可以成为医院、科室间广泛的比较指标,从而增加透明度,为公众卫生决策者以及患者提供寻求适当的医疗保健机构的选择标准;从纵向来讲,也是各单位医疗质量提高的评价潜在参照。/非二0率给医师以机会分析和评价他们自己的绩效。深入研究和了解非计划二次手术的原因及后果,可以有效指导围手术期的医疗行为。通过制度化地召开关于非计划二次手术的讨论会议,进行开放讨论,对于医院、科室及个人提高都有很大帮助

[6]

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。

随着对于非计划二次手术的危险因素和对病人影响的深入研究,其结论可以为医师、患者和家属在手术决策方面提供帮助,避免可能导致/非二0的因素,选择更安全、有效的治疗方法。

此外,从教学方面讲,吸取/非二0的经验教训,以此为课程内容,对于年轻医师教学、使其充分了解手术各类并发症也会是非常有价值的。非计划二次手术率还可以用来启动对新的手术方法未来的研究和影响评价。对非计划二次手术的记录和研究评估,也为医疗事故鉴定等相关法律行为提供了证据[7,20]。

文献报道中存在的/非二0率的较大差异性,提示其作为衡量医疗质量参数,具有复杂性[28]。对于非计划二次手术来说,一方面需要逐步建立完善的、统一的非计划二次手术评判筛查标准,并实现计算机自动检出上报。在此基础上,对于不同类型手术,需要进行风险调整和分类,以进一步建立合理的非计划二次手术率控制标准。另一方面,并发症本身可能发生在任何外科部门,不存在没有风险的手术,因此,手术并发症,不一定是手术技术或管理失误造成的,对于医院想要更加科学精确地监测非计划二次手术,还需要结合实际临床数据以做出判断,需要完善的围手术期手术病历记录、包括公正客观的并发症记录与质控部门共同努力实现。

我们注意到有报道建议采用/可避免的再次手术0的概念代替非计划二次手术作为指标

。其比较非计划二次手

[38-41]

。这也需要手术医师

术,对于手术质量的指向性更加强化,更加趋向于/不良事件0,更具有改进意义等;有很多/非二0指标所不具备的优势。但是/可避免再次手术0指标也面对着定义更加模糊,统计、数据化、系统化更加困难等问题,在实际应用中存在很大的障碍,其前景还有待进一步研究。

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