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学生健康申报表

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学校 班级 姓名 性别

当日身体状况 日期 目前所在地(精确到县区) 正常 2月15日 2月16日 2月17日 2月18日 2月19日 2月20日 2月21日 2月22日 2月23日 2月24日 2月25日 2月26日 2月27日 2月28日 2月29日 3月1日 3月2日 异常(注明症状) 说明:

1.本表系“一人一表”防疫档案,学生返学时需上交学校。

2.从2月15日开始,由学生家长每日如实填写,由班主任负责统计相关信息后上报学校,各校(园)、单位要落实专人统计留档。 3.2月29日,由各校(园)、单位根据防疫档案确定可以按时返学的名单,未符合返学条件的需延缓报到,并做好安抚工作。

家长签名:

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