危重急性心肌梗死患者住院死亡的危险因素分析[1]

危重急性心肌梗死患者住院死亡的危险因素分析

中国人民总医院　郭军　盖鲁粤　杨庭树　刘宏斌　王禹　陈练,北京　100853

　　摘要　目的:探讨需要机械通气和/或主动脉球囊反搏支持治疗的危重急性心肌梗死患者住院死亡相关的危险因素。方法:回顾性调查我院收治的需要机械通气和/或主动脉球囊反搏支持治疗的危重心肌梗死患者115例,使用Logistic回归分析探讨危重急性心肌梗死患者住院死亡的危险因素。结果:115例患者中,康复出院42例,院内死亡73例,病死率63.48%。多因素分析表明前壁心肌梗死、左室射血分数严重减低(LVEF<35%)、血肌酐升高(Cr>133μmol/L)、血红蛋白降低(男性<120g/L,女性<110g/L)是住院死亡的危险因素。结论:需要机械通气和/或主动脉球囊反搏支持治疗的危重急性心肌梗死患者病死率高,前壁心梗、泵衰竭、肾功能不全、贫血是住院死亡的危险因素。

关键词　急性心肌梗死　泵衰竭　肾功能不全　贫血　死亡率中图分类号　R2.2+2　　　文献标识码　A

AnalysisofRiskFactorsofHospitalMortalityinPatientsWithSevereAcuteMyocardialInfarction　GUOJun,GAILuyue,YANGTingshu,etal.ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

Abstract　Objective:Toinvestigatetheoutcomeandriskfactorsofhospitalmortalityinpatientswithsevereacutemyocardialinfarctionrequiringmechanicalventilation(MV)orintra2aorticballoonpump(IABP),orboth.Methods:OnehundredandfifteenpatientswithacutemyocardialinfarctionreceivedMV,orIABP,orbothwereanalyzedretrospectively.Riskfactorsandhospitalmortalitywereanalyzedbylogisticregressioninpatientswithsevereacutemyocardialinfarction.Results:Thetotalmortalityof115patientswas63.48%.Anteriormyocardialinfarction,lowLVEF(<0.35),highser2umcreatininelevel(>133μmol/L)andreducedhemoglobinlevel(<120g/Linmales,and<110g/Linfemales)aretheindependentriskfactorsofhospitalmortality.Conclusions:PatientswithsevereacutemyocardialinfarctionrequiringMV,orIABP,orbothhadahigherhospitalmortality.Anteriormyocardialinfarction,pumpfailure,renalinsufficiency,andane2miawereindependentriskfactorsforhospitalmortality.

Keywords　Myocardialinfarction　Pumpfailure　Renalinsufficiency　Anemia　Mortality

　　随着诊断治疗技术的进步,急性心肌梗死的病死率明显下降,但血流动力学不稳定的危重患者病死率仍然很高,急性心肌梗死的预后除与心脏因素有关外,尚与许多心外因素有关。本研究回顾调查我院心内科监护室收治的需要机械通气和/或主动脉球囊反搏支持治疗的危重心肌梗死患者115例,观察该组病例的院内病死率,并对死亡相关的危险因素进行分析。资料与方法

一般资料　2003年2月～2006年10月我院心内科监护室收治急性心肌梗死病例800例,其中血流动力学不稳定而需要机械通气(48例)或主动脉球囊反搏(33例)或两者联合应用(34例)进行支持治疗的危重心肌梗死患者115例(男92,女23),年

通讯作者:郭军,E2mail:guojun301@hotmail.com

龄46～88岁,平均(72.3±8.0)岁。其中,急诊冠状动脉介入治疗49例(43%),急诊冠脉造影未介入治疗28例(25%),择期冠状动脉造影15例(13%),既往曾行冠状动脉造影23例(20%)。

方法　将患者分为病死组(73例)和存活组(42例),对两组患者的一般临床资料(包括年龄、性别、病史及血肌酐、血红蛋白)、急性心肌梗死相关临床资料(心肌梗死类型及部位、心肌酶峰值、左室射血分数、冠状动脉介入或搭桥手术等)进行对比。

急性心肌梗死诊断标准至少具备下列3条标准中的2条:①缺血性胸痛的临床病史;②心电图的动态演变;③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变[1]。

机械通气的指征:顽固低氧血症,经积极药物治疗,并100%浓度吸氧(经鼻导管或面罩),动脉血氧饱和度SPO2<90%,持续30min以上。

主动脉球囊反搏(IABP)指征:治疗中血压低

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(收缩压低于90mmHg),持续30min以上,经积极

表2　两组病例心脏相关临床资料

项目

心肌梗死分类[例(%)]非ST段抬高心肌梗死前壁心肌梗死下壁心肌梗死侧壁心肌梗死血管病变数[例(%)]单支双支三支左主干心肌酶

CK峰值(U/L)CK2MB峰值(U/L)cTnT峰值(ng/L)

3072±3807213±2315.42±8.61

4160±109179±2366.66±7.30

0.44850.45010.4574

12(28.57)10(23.81)12(28.57)8(19.05)

8(10.96)19(26.03)24(32.88)22(30.14)

0.010.79200.63170.1922

22(52.38)10(23.81)6(14.29)4(9.52)

24(32.88)38(52.05)9(12.33)2(2.74)

0.04550.00310.720.24

扩容,静脉滴注升压药血压仍不能维持。

统计学处理　使用SAS6.12软件,计量资料以

(󰁫x±s)表示,计数资料以频数和百分数表示,计量资料采用t检验或t’检验,计数资料采用χ检验,在

2

存活(42例)死亡(73例)P值

单变量分析的基础上,将差异有统计学意义的变量进行logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。结　果

115例患者中康复出院42例,院内死亡73例

(63.48%)。死亡病例的直接死因中猝死(室颤、室

扑)32例(44%),泵衰竭22例(30%),呼吸衰竭19例(26%)。死亡组与存活组相比,女性、既往心肌梗死史、糖尿病史、脑卒中史、前壁心肌梗死、多支病变及未能接受经皮冠状动脉介入治疗的病例较多。血肌酐水平(入院时)、血红蛋白浓度(治疗中)、左心室射血分数,两组间有显著性差异。入院时肾功能不全(Cr>133μmol/L)、治疗中贫血(男性<120g/L,女性<110g/L)、重度心衰(LVEF<0.35)的发心功能(超声)

LVEF(%)LVESD(mm)LVEDD(mm)

38.81±7.30.95±7.0750.71±6.3424(57.14)6(14.29)

34.91±7.6841.39±7.16.07±12.3025(34.25)4(5.48)

0.01060.76030.07210.01680.2041

冠状动脉介入[例(%)]冠状动脉搭桥术[例(%)]

生率死亡组显著高于存活组(51%vs14%,P=0.0001;60%vs38%,P=0.0219;56%vs24%,P=0.001),见表1～2。

表3　影响死亡率的多因素回归分析(Logistic)

　因　素前壁心肌梗死

LVEF<0.35

P值0.01000.02610.00690.0122

表1　两组病例一般临床资料

项目年龄(岁)

男/女

既往心肌梗死[例(%)]高血压[例(%)]糖尿病[例(%)]脑卒中[例(%)]入院时肌酐(μmol/L)治疗中血红蛋白(g/L)男女

存活组(42例)71.76±8.23

38/414(33.33)30(71.43)14(33.33)8(19.05)92.28±39.39119.13±14.6399.50±10.97

OR5.033.607.804.76

95%CI1.472～17.2131.1～11.1061.759～34.6131.406～16.128

死亡组(73例)P值

72.66±7.920.5706

/1938(52.05)47(.38)45(61.)26(35.62)

0.05900.05210.43930.00340.0608

肾功能不全贫血

138.35±.940.0001111.15±23.730.069192.56±21.67

0.46

者,年龄较大,冠脉病变也往往比较严重,病死率很

高(63.4%)。

本研究显示前壁心肌梗死、重度心衰(LVEF<0.35)是增加危重急性心肌梗死死亡风险的危险因子。GUSTO2I和GISSI22研究证实梗死部位、左室功能是急性心肌梗死预后的主要影响因素[2～3]。提示急性心肌梗死导致的收缩物质减少、心脏功能减低是心肌梗死后不良预后的主要原因,因此,积极开通梗死相关动脉,最大可能挽救濒死心肌,保护心功能对改善患者预后意义重大。

本研究表明,入院时肾功能不全和治疗中出现贫血是增加危重急性心肌梗死患者住院死亡的的心脏外危险因素[4]。入院时肾功能不全,即使只是轻度的肌酐升高(Cr>133μmol/L)亦是死亡风险的因素。入院时肌酐升高预示病程中发生急

　　Logistic回归分析显示,前壁心肌梗死、重度心衰(LVEF<0.35)、入院时肾功能不全(Cr>133μmol/L)、治疗中发生贫血是增加住院死亡风险的危险因素,见表3。讨　论

本研究中需要机械通气和/或主动脉球囊反搏支持治疗的急性心肌梗死患者,属于心功能Killip分级III级以上(肺水肿或心源性休克)的极危重患

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性肾衰竭的风险增加,而急性肾衰竭增加住院期间病死率[5]。肾功能不全的心血管病患者往往冠状动脉病变更重,更弥漫[6]。另外,冠脉病变往往合并肾动脉病变,冠心病患者出现肾功能不全提示存在肾动脉狭窄可能[7]。肾功能不全使心衰加重,反过来,心衰时肾脏灌注不足(存在肾动脉病变时尤其如此)及伴随的炎症因子激活,易引起肾功能的恶化,形成恶性循环。因此,如何保护肾功能,避免肾功能恶化,对改善预后尤为重要。

血红蛋白浓度与急性心肌梗死预后密切相关,血红蛋白<140g/L或>170g/L都会增加死亡风险,而贫血则明显增加病死率[8～9]。贫血在急性心肌梗死患者并非罕见,有文献报道急性冠脉综合征患者贫血发生率男性为23.2%,女性为29.7%,而65岁以上的急性心肌梗死人群中贫血的发生率则高达43.4%[10～11]。本研究中患者入院时总的贫血发生率为28.9%,治疗过程中总的贫血发生率为52.6%,死亡组相比存活组贫血发生率则更高(60%vs39%,P=0.0292)。急性心肌梗死合并心衰时因肠道吸收不良或禁食而同时机体消耗增加导致的营养不良,铁或维生素缺乏;伴随疾病如肾功能不全导致的红细胞生成素减少或抵抗;促炎细胞因子水平增高导致的骨髓抑制;肾素-血管紧张素转换酶抑制剂的使用;及抗血栓药物的应用导致的出血倾向,均会造成血红蛋白的下降,引起贫血或是使原有的贫血加重[12]。贫血导致血液携氧下降,在冠状动脉狭窄,冠脉储备降低的情况下,只能通过增加心率来增加心肌供氧,而心率增快本身则会减少心肌的舒张期供血,从而使心肌的缺血缺氧更加恶化。此外为保证重要脏器的供氧,心脏代偿性的心率加快,收缩增强,从而诱发心衰或使心衰加重,在全身脏器缺氧的基础上极易发展为多脏器功能衰竭。因此,预防和纠正贫血对改善危重急性心肌梗死患者的临床症状和预后具有重要意义。有研究表明,对于红细胞比积≤33.0%的急性心肌梗死患者输血可以降低

[11]

30d病死率。有文献建议对于危重急性心肌梗死患者输血应该更积极一些,输血标准应该降低,90～100g/L即应该输血[13]。

总之,对于危重急性心肌梗死患者,病情评估和治疗策略上应有全局观念,在注意心脏因素的同时,还应高度重视影响预后的心外因素,给予综合治疗才能有效的改善预后。

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(2007203212收稿　2007204216修回)

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