・放射与影像・ 中国当代医药２０１７年６月第２４卷第１８期 产前超声在前置胎盘并胎盘植入诊断中的 应用价值 罗 晓 阳成英 郑映开 林文武 韦丽花 ５２３９００ 广东省东莞市虎门医院超声科，广东东莞【摘要】目的探讨产前超声在前置胎盘并胎盘植入诊断中的应用价值。方法选取我院２０１６年３－１２月门诊产检时 疑似胎盘植入的６Ｏ例患者，均于产前实施彩色多普勒超声诊断，分析患者的影像学特征，判断是否合并胎盘植 入，并以病理检查结果为依据，计算超声诊断的准确率。结果本研究６０例对象中，彩色多普勒超声前置胎盘并 胎盘植入的检出率为１３．３３％．手术病理诊断检出率为１５．００％，两种检测方法比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 超声的总检出准确率为８８．８９％。结论产前超声诊断具有操作简单、可重复性、准确率高等显著特征，是前置胎盘 并胎盘植入的有效诊断方法．具有极大的推广应用价值。 【关键词】前置胎盘；胎盘植入；产前；超声诊断 【中图分类号］Ｒ７１４．４６＋２ 【文献标识码］Ａ 【文章编号］１６７４—４７２１（２０１７）Ｏ６（ｃ）一００６０－０３ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｐｒｅｎａｔａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅ・ ｖｉａ ａｎｄ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ＬＵＯ Ｘｉａｏ ＹＡＮＧ Ｃｈｅｎｇ－ｙｉｎｇ ＺＨＥＮＧ Ｙｉｎｇ－ｋａｉ ＬＩＮ Ｗｅｌ￣－－Ｗｌ￥ＷＥｌ Ｌｉ—ｈｕａ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，Ｈｕｍｅｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｄｏｎｇｇｕａｎ Ｃｉｔｙ ｉｎ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｄｏｎｇｇｕａｎ ５２３９００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｐｒｅｎａｔａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ ａｎｄ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ６０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｐｌａｃｅｎｔａ ａｃｃｒｅｔａ ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ａｎｔｅｎａｔｅｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｒｏｍ Ｍａｒｃｈ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ｉｎ ２０１６，ａｌｌ ｏｆ ｔｈｅｍ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｗｉｔｈ ａｎｔｅｎａｔａｌ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ．Ｔｈｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｆｏｒ ｊｕｄｇｍｅｎｔ ｏｆ ｐｌａｃｅｎｔａ ａｃｃｒｅｔｅ ｏｒ ｎｏｔ．Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗａｓ ｃａｌｃｕｌａｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｍｏｎｇ ｔｈｅｓｅ ｐａｒｔｉｃｉｐａｎｔｓ，ｔｈｅ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｏｆ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ ａｎｄ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｗａｓ １３．３３％ｂｙ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ａｎｄ ｔｈｅ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｂｙ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｗａｓ １ ５．００％，ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｆ尸＞０．０５）．Ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｃｙ ｒａｔｅ ｏｆ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｗａｓ ８８．８９％． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｐｒｅｎａｔａｌ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｉｓ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄ ｂｙ ｓｉｍｐｌｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｒｅｐｒｏｄｕｃｉｂｉｌｉｔｙ，ａｎｄ ｈｉｇｈ ａｃｃｕｒａｃｙ，ａｎｄ ｉｓ ａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｗａｙ ｔｏ ｄｉａｇｎｏｓｅ ｔｈｅ ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ ａｎｄ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｏｆ ｇｒｅａｔ ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｖａｌｕｅ． 【Ｋｅｙ ｗ０ｒｄｓ】Ｐｌａｃｅｎｔａ ｐｒｅｖｉａ；Ｐｌａｃｅｎｔａ ａｃｃｒｅｔａ；Ｐｒｅｎａｔａｌ；Ｕｈｒａｓｏｕｎｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ 由于多种因素的交互作用．导致前置胎盘具有较 够完整剥离所导致的失血性休克、腹腔内出血等。前 高的发病率，严重影响患者健康。该类患者的胎盘附 置胎盘如果并发胎盘植入则将提升出血量以及大出 着于子宫下段或者胎盘下缘甚至覆盖其宫颈内口位 血风险，极易造成产时以及产后发生难以预测的大出 置，具体位置低于胎儿的先露部【ｌＪ。该病是导致妊娠晚 血，且难以控制，导致子宫切除的概率显著提升，甚至 期出血的主要原因，也属于妊娠期严重并发症之一。临 威胁产妇安全 。作为产科重要的急重症类型．积极 床实践中，按照胎盘植入患者子宫肌层的具体深度以 予以产前准确诊断具有重要的现实意义。目前诊断前 及是否侵入子宫毗邻器官等，具体划分为胎盘粘连、胎 置胎盘并胎盘植入的金标准主要通过病理诊断，但彩 盘植人、穿透性胎盘植入：按照不同的植入面积，则又 色多普勒目前应用也较为广泛。本研究旨在探讨产前 可以划分为完全性以及部分性胎盘植入［２１。胎盘植入 超声在前置胎盘并胎盘植入诊断中的应用价值，现报 的并发症主要有临近脏器的损伤、宫腔感染、妊娠中 道如下 晚期所发生自发性子宫破裂以及因分娩时胎盘不能 １资料与方法 【基金项目】广东省东莞市社会科技发展（一般）项目（２０１７ ５０７１５０２０２１７） １．１一般资料 选取２０１６年３ ｌ２月在本医院门诊产检时拟为 【作者简介】罗晓（１９７８一），女，广东高州人，本科，超声医学副 主任医师 ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｖｏ１．２４ Ｎｏ．１ ８ Ｊｕｎｅ ２０１ ７ 胎盘植入的６０例患者．年龄ｌ９～３５岁，平均（２７．２± ３．５）岁；孕龄３０～４０周，平均（３６．２±１．３）周；初产妇 中国当代医药２０１７年６月第２４卷第１８期 ・放射与影像・ ｌ８例，经产妇４２例；有人工流产史者２２例、引产史 学意义（ ０．０５）。超声诊断的总检出准确率为８８．８９％ 者ｌ２例，有其他宫腔操作史者１８例。４２例经产妇中， （误漏诊１例）（表１）。 有剖宫产分娩史者２８例。所有研究对象均知情并同 意参加本研究，排除合并其他下腹部肿瘤以及严重病 变患者。 １．２方法 表１ 不同方法诊断前置胎盘并胎盘植入结果情况比较（ｎ） 使用Ｐｈｉｌｉｐｓ—ＨＤ７ ＸＥ及Ｐｈｉｌｉｐｓ Ｅｎ Ｖｉｓｏｒ ＨＤ超 声显像仪．使用凸阵式腹部探头以及腔内探头进行探 查，探头频率分别设定为３．５～５．０ ＭＨｚ和５．０～７．５ ＭＨｚ。 在接受检查前，患者取仰卧位或侧卧位，适度充盈膀 ３讨论 胱。患者将腹部暴露在操作视野条件下后，操作人员 将探头置于患者腹壁，进行纵向、横向与动态探测，首 先常规检查胎儿发育情况、羊水及附属物情况，然后 重点观察胎盘位置、胎盘后间隙及胎盘实质和血流情 况，同时，对检查对象的子宫肌壁厚度实施测量，明确 其子宫前壁与膀胱后壁、子宫颈与胎盘边缘等的之问 的相互关系，探查其膀胱后壁的光滑程度。通过彩色 多普勒血流显像技术，对研究对象的胎盘实质内以及 胎盘后方是否有血流存在以及血流的具体变化情况 实施探查，检查是否属于前置胎盘并胎盘植入。当检 查显示患者胎盘后方间隙有部分或全部消失，其血流 信号比较丰富时．则应当怀疑存在胎盘植入的可能性。 在必要的条件下．要对患者实施经阴道超声检查，仔细 探查其胎盘实质回声状态及胎盘后方回声情况等，避 免肠内气体及腹部脂肪等相关干扰性因素对超声结 果形成的不利影响。在实施检查过程中，操作人员动作 要尽量保持轻缓．避免阴道探头与患者的宫颈发生直 接接触。彩色多普勒超声诊断前置胎盘并胎盘植入的 要点为：①胎盘附着于其子宫下段，或胎盘下缘达到 或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿的先露部；②胎盘 后间隙部分消失或变薄；③胎盘表现为丰富的血流及 明显血窦．或者胎盘内有明显的可见性动脉血流，或胎 盘间隙有高速脉冲静脉血流图像；④子宫浆膜层和膀 胱壁之间血管丰富；⑤胎盘中有局部肿块状突向膀胱； ⑥子宫浆膜层及膀胱壁位置有可见的连续中断。 １．３观察指标 所有患者均实施手术治疗，将手术病理诊断结果 作为金标准，计算产前超声的检出率以及漏诊率。 １．４统计学方法 采用ＳＰＳＳ １８．０统计学软件对数据进行分析，计 数资料采用ｘ 检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 本研究６０例对象中，彩色多普勒超声前置胎盘并 胎盘植入的检出率为１３．３３％（８例），手术病理诊断检 出率为１５．００％（９例），两种检测方法比较差异无统计 临床实践显示，胎盘植入可能发生于子宫体部以 及子宫角等相关性的胎盘着床位置．主要发生于子宫 前壁下段。研究显示，该病主要与子宫内膜创伤以及 子宫内膜发育不良等具有密切关系 。前次剖宫产史 及前置胎盘均属于导致胎盘植人的最常见高危因素。 除此之外．还有高龄妊娠、既往子宫穿孔史以及胎盘 植入史、多次流产史等相关重要因素。胎盘植人发生 率同剖宫产次数以及患者是否合并前置胎盘也具有 密切关系。针对有剖宫产史且伴有前置胎盘患者而 言，其胎盘植入发生率远远超过有剖宫产史但未合并 前置胎盘者嘲。有研究显示，导致孕产妇子宫内膜凹陷 的发生具有多方面因素，诸如其子宫下段蜕膜不良，子 宫内膜炎，有反复流产、引产、剖宫产史以及人工剥离 胎盘史，一旦发生内膜凹陷，则将极大地提升胎盘植 入发生风险，尤其是针对实施过人工流产或剖宫产分 娩等相关操作的女性而言，其发病率将大幅度提升， 胎盘植人发生率也得以相应提高［９１。前置胎盘并胎盘 植入最为常见的类型是型，型前置胎盘多附 着于上一次剖宫产分娩的子宫切Ｅｌ位置，由于子宫肌 层的复旧能力相对较差，其肌层较为薄弱，极易受纤 维组织侵袭，自浆膜层达膀胱肌壁。进而发生胎盘植 入，导致产妇分娩过程中胎盘剥离不全，产后严重出血 等【 。若前置胎盘并胎盘植入未得以及时有效地治疗 控制，不但可能造成产后出血性感染及子宫内翻等一 系列较为严重的并发症，还可能导致孕产妇的子宫被 迫切除，使其丧失再次生育的机会。为产妇及其家庭 造成身心创伤。 目前产前诊断前置胎盘并胎盘植入主要依靠彩 色多普勒超声及磁共振（ＭＲＩ）Ｉｎ一２】，其中彩色多普勒 超声是应用最为广泛的诊断方法，其较为经济，可以 比较清楚地显示出胎盘的具体位置以及血流情况等， 操作比较简单．具有无电离福射、无创伤、可重复性及 可多平面实时成像的优点，分辨率较高，图像一目了 然，方便分析诊断，但是当胎盘位于子宫后壁时观察会 受到一定影响【１３ｊ。ＭＲＩ在价格方面则相对较为昂贵， ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｖｏ１．２４ Ｎｏ．１８ Ｊｕｎｅ ２０１７ ・放射与影像・ 中国当代医药２０１７年６月第２４卷第１８期 准确率高等显著特征，属于针对前置胎盘并胎盘 其成像时间一般较长，成像结果方面具有较多参数，比 性、 较复杂．该检查方式的明显优势为不受胎盘具体位置 植入实施诊断的有效方法，具有极大的推广应用价值。的影响．其在胎盘植入子宫后壁的显示效果显著超过 号明显更加敏感，可以有效判断胎盘内外的新鲜或陈 于科学确定前置胎盘并胎盘植入的具体手术治疗方 式具有积极作用。在超声检查怀疑可能发生胎盘植 【参考文献】 声诊断价值ｌＪＪ．临床超声医学杂志，２０１６，１８（３）：１９８—１９９． 的产前超声诊断分析【ＪＪ．中华医学超声杂志（电子版）， ２０１６，１２（３）：２１８—２２３． １］马芬，李燕，陶溢潮，等．凶险型前置胎盘并胎盘植入的超 彩色多普勒超声．视野范围相对较大。ＭＲＩ对血流信 ｆ２１李琴．邓学东，王中阳，等．凶险型前置胎盘合并胎盘植人 旧性出血，能够有效预测相关并发症发生的可能性，对 ｆ入，但又难以确认浸润的具体深度时，可以进一步实 ｆ３】许崇惠．产前超声检查在前置胎盘并胎盘植入诊断中的 重要性评价ＩＪ１．中国卫生产业，２０１６，１３（４）：４６—４８． 施ＭＲＩ检查，其具有较高的组织分辨率，加之增强造 影剂的应用 可以更加清楚地显示出受到侵犯的宫旁 组织的具体情况，对于判定胎盘植入的具体类型具有 积极意义［１４－１５】。 接受彩色多普勒超声影像学检查诊断，能够应用 二维超声图像明显观察到患者的胎盘显著性增厚，已 经达到部分或者全部性地覆盖患者的宫颈内口。影像 学结果同时显示，在患者的胎盘内部有着形状不规则 而且大小不一致的液Ｉ生暗区，其血流情况较为丰富，主 要表现为无回声或者雾状回声等。检查结果同时显 示，患者胎盘后方的间隙完全或者大部分消失。其胎 盘同肌层之间未存在强回声蜕膜界面。对于邻近其子 宫位置的浆膜回声带而言，其厚度为２ ｍｍ以下甚至 消失。患者的子宫内口处的胎盘下肌层也相应地产生 显著性变薄，其厚度为３—５ ｍｍ，部分患者甚至会表现 为胎盘下肌层消失。针对合并有胎盘植入的患者而言， 其植入部分穿透肌层，可以发现朝向子宫浆膜层的局 部隆起形成。在胎盘绒毛侵袭膀胱时，患者的腹部超声 检查能够显著性地观察到膀胱浆膜层的强回声带发 生中断，其变薄甚至完全消失。患者的胎盘表现为包 块状态，其局部向外部发生突出。检查结果同时显示， 患者的子宫肌层存在着较为丰富的血流．其胎盘周围 的血管数量分布情况也显著性增加，血管的管腔明显 变粗，同时，其胎盘腔隙也存在着血流形成。 本研究所纳入的６Ｏ例对象，其彩色多普勒超声 前置胎盘并胎盘植入的检出率为１３．３３％。手术病理诊 断检出率为１５．００％，二者无显著差异。经超声检查， 其总检出准确率高达８８．８９％，证明了实施产前超声诊 断前置胎盘并胎盘植入的科学性和有效性。 综上所述，产前超声诊断具有操作简单、可重复 ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｖｏ１．２４ Ｎｏ．１ ８ Ｊｕｎｅ ２０１ ７ ｆ４Ｊ徐桂兰，辜小容，张静．产前超声检查对产前出血病因诊 断的临床价值【Ｊ１．中同现代医学杂志，２０１６，２６（１５）：１ １４— １ｌ８． 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