儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ
(儿童感觉统合能力发展评定量表)
姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 测试日期 年 月 日 尊敬的家长: 您的孩子在日常生活中是否存在以下表现,敬请认真、如实填写。您的意见将直接影响我们对孩子的评定和训练编程。 (注意:每一项中,只要有一方面符合就算。若有不明之处,欢迎咨询) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.
爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕,或者是特别容易晕。………… 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。………………… 虽然看到了,但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。……………… 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常忘了另一边。………… 手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重。…………………………… 俯卧地板和床上,头、颈、脚无法抬高。……………………………… 爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻。……………………………………… 不安多动,东摸西扯,不听劝阻,惩罚无效。………………………… 喜欢惹人,捣蛋,恶作剧。……………………………………………… 经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告词。……………… 表面左撇子,其实左右手都用,无固定使用哪只手。………………… 分不清左右方向,鞋子、衣服经常反穿。……………………………… 对陌生地方的电梯或楼梯,不敢上或动作缓慢。……………………… 组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。……………… 对亲人特别暴躁,强词夺理;到陌生环境则害怕,常常不久就要求离开。 不愿穿毛衣或不喜欢盖被,或无故常搔抓皮肤,衣服商标要剪掉。…… 偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。…………………………………… 害羞不安,喜欢孤独,不爱和人玩。………………………………………… 容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境,喜欢被搂抱。……………… 看电视或听故事,容易大受感动,大叫或大笑,害怕恐怖镜头。………… 严重怕黑,不喜欢在空房,到处要人陪。…………………………………… 早上赖床,晚上不睡,上学前常不愿到校,放学后又不想回家。………… 容易生小病,生病后便不想上学,常常没有原因拒绝上学。……………… 常吸吮手指或咬指甲,不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。………………… 独占性强,不让别人碰他的东西,常会无缘无故发脾气。……………… 不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏,视洗脸、洗澡、洗头或理发为苦事。 过分保护自己的东西,尤其讨厌别人碰触他或从后面接近他。………… 怕玩沙土、水,有洁癖倾向,讨厌或特别喜欢毛茸茸的玩具。………… 谈话时目光闪烁,常逃避别人对他的注视或者用手势来表达其需要。… 对危险或疼痛反应迟钝或反应过于激烈。………………………………… 听而不见,表情淡漠又无故嬉笑。………………………………………… 睡不安宁、磨牙、瞌睡或尿床,过分安静或坚持奇怪玩法。……………… 睡眠时换床睡不着,不接收换被或睡衣或出外常担心睡眠问题。……… 喜欢咬人,并且常咬固定的友伴,并无故碰坏东西。……………………
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从不这样 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
极少这样 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
有时候 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
常常如此 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
总是如此 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
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35. 内向、软弱、爱哭,又常会触摸生殖器。…………………………………… 5 从不这样 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 极少这样 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 有时候 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 常常如此 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 总 是 如 此 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
尊敬的家长: 您的孩子在日常生活中是否存在以下表现,敬请认真、如实填写。您的意见将直接影响我们对孩子的评定和训练编程。 (注意:每一项中,只要有一方面符合就算。若有不明之处,欢迎咨询) 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47.
穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带动作缓慢。………………………… 顽固、偏执、不合群,孤僻或过分驯服。…………………………………… 吃饭时常掉饭粒,口水控制不住,手抓物不中,常掉地上。……………… 语言不清,发音不准,语言能力发展缓慢。……………………………… 懒惰,行动慢,做事效率低。……………………………………………… 不喜欢翻跟斗、打滚和爬高。……………………………………………… 上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸、穿衣袜以及自己擦屁股。………………
上幼儿园(大、中班)仍不会用筷子,拿笔、攀爬或荡秋千。………… 对小伤特别敏感,依赖他人过度照料。…………………………………… 不善玩积木或组合东西,排队、投球和游泳。……………………………… 怕爬高,拒走平衡木。…………………………………………………………
到新的陌生环境很容易迷失方向。…………………………………………
48. 看来有正常智慧,但学习阅读或做算术特别困
难。…………………………
49. 阅读常跳字,抄写常漏字、漏行,写字笔画常颠倒。…………………… 50. 不专心,坐不住,上课常左右看。………………………………………… 51. 用蜡笔着色或用笔写字写不好,写字慢而且常超出格子
外。……………… 52. 看书容易眼酸,特别害怕数
学。………………………………………………
53. 认字能力虽好却不知其意义,而且无法组成较长的语句。……………… . 辩色能力差,不易看出或认出混淆背景中的特殊图形。………………… 55. 对老师的要求及作业无法完成,做作业拖
拉。……………………………… 以下为十岁以上的儿童家长填写:
56. 使用工具能力差,对劳作或家务均做不好。……………………………… 57. 自己的桌子或周围无法保持干净,收拾上很困
难。………………………… 58. 对事情反应过强,无法控制情绪,容易消极。……………………………… 相关情况 儿童的主要问题和困难: 5 5 5 4 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1 早期由谁带大: 喂养情况: 父母、老人、 母乳 亲戚、朋友、 人工 其他 混合 (以下各项由评定老师填写)
评定维度 原始分 标准分
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前庭失调 触觉过分防御 本体感失调 学习能力不足 其他的特殊问题
结果及建议 结果:儿童感觉统合失调 轻度 中度 重度 建议:
签名 日期
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