感觉统合训练测试量表

儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ

（儿童感觉统合能力发展评定量表）

姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 测试日期 年 月 日 尊敬的家长： 您的孩子在日常生活中是否存在以下表现，敬请认真、如实填写。您的意见将直接影响我们对孩子的评定和训练编程。 （注意：每一项中，只要有一方面符合就算。若有不明之处，欢迎咨询） 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕，或者是特别容易晕。………… 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。………………… 虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。……………… 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。………… 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。…………………………… 俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。……………………………… 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。……………………………………… 不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。………………………… 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。……………………………………………… 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。……………… 表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。………………… 分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。……………………………… 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。……………………… 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。……………… 对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。 不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。…… 偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。…………………………………… 害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。………………………………………… 容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。……………… 看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。………… 严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。…………………………………… 早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。………… 容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。……………… 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。………………… 独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。……………… 不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸、洗澡、洗头或理发为苦事。 过分保护自己的东西，尤其讨厌别人碰触他或从后面接近他。………… 怕玩沙土、水，有洁癖倾向，讨厌或特别喜欢毛茸茸的玩具。………… 谈话时目光闪烁，常逃避别人对他的注视或者用手势来表达其需要。… 对危险或疼痛反应迟钝或反应过于激烈。………………………………… 听而不见，表情淡漠又无故嬉笑。………………………………………… 睡不安宁、磨牙、瞌睡或尿床，过分安静或坚持奇怪玩法。……………… 睡眠时换床睡不着，不接收换被或睡衣或出外常担心睡眠问题。……… 喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。……………………

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从不这样 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

极少这样 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

有时候 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

常常如此 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

总是如此 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

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35. 内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。…………………………………… 5 从不这样 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

4 极少这样 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

3 有时候 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

2 常常如此 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1 总 是 如 此 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

尊敬的家长： 您的孩子在日常生活中是否存在以下表现，敬请认真、如实填写。您的意见将直接影响我们对孩子的评定和训练编程。 （注意：每一项中，只要有一方面符合就算。若有不明之处，欢迎咨询） 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47.

穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带动作缓慢。………………………… 顽固、偏执、不合群，孤僻或过分驯服。…………………………………… 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住，手抓物不中，常掉地上。……………… 语言不清，发音不准，语言能力发展缓慢。……………………………… 懒惰，行动慢，做事效率低。……………………………………………… 不喜欢翻跟斗、打滚和爬高。……………………………………………… 上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸、穿衣袜以及自己擦屁股。………………

上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔、攀爬或荡秋千。………… 对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。…………………………………… 不善玩积木或组合东西，排队、投球和游泳。……………………………… 怕爬高，拒走平衡木。…………………………………………………………

到新的陌生环境很容易迷失方向。…………………………………………

48. 看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困

难。…………………………

49. 阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔画常颠倒。…………………… 50. 不专心，坐不住，上课常左右看。………………………………………… 51. 用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字慢而且常超出格子

外。……………… 52. 看书容易眼酸，特别害怕数

学。………………………………………………

53. 认字能力虽好却不知其意义，而且无法组成较长的语句。……………… . 辩色能力差，不易看出或认出混淆背景中的特殊图形。………………… 55. 对老师的要求及作业无法完成，做作业拖

拉。……………………………… 以下为十岁以上的儿童家长填写：

56. 使用工具能力差，对劳作或家务均做不好。……………………………… 57. 自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困

难。………………………… 58. 对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。……………………………… 相关情况 儿童的主要问题和困难： 5 5 5 4 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1 早期由谁带大： 喂养情况： 父母、老人、 母乳 亲戚、朋友、 人工 其他 混合 (以下各项由评定老师填写)

评定维度 原始分 标准分

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2

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前庭失调 触觉过分防御 本体感失调 学习能力不足 其他的特殊问题

结果及建议 结果：儿童感觉统合失调 轻度 中度 重度 建议：

签名 日期

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3

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