甲状腺囊内切除术治疗甲状腺机能亢进症

８Ｏ　实用临床医学２００６年第７卷第１期ｉｃｉＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｎｅ，２　ｏ６，Ｖｏｌ　７，一Ｎｏ１　甲状腺囊内切除术治疗甲状腺机能亢进症　黄振耀，郭正声　（宁德市人民医院普外科，福建宁德３５２１００）　关键词：甲状腺功能亢进症｝囊内切除术；甲状腺次全切除　中图分类号：Ｒ５８１．１　文献标识码；Ｂ　文章编号：１００９—８１９４（２００６）０１一Ｏ０８Ｏ—Ｏ２　甲状腺囊内切除术（ｉｎｔｒａｃａｐｓｕｌａｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）是指切除甲　状腺的峡部及锥体叶，双侧楔形切除腺体，保留腺体背侧包　膜，即保留气管平面之下的甲状腺固有膜（囊内解剖ｉｎｔｒａ＊　ｃａｐｓｕｌａｒ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ［１］）。我院自２０００年６月至２００５年６月，　因甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）就诊的患者１８０例，均　采用囊内切除术行双侧甲状腺次全切除，效果良好。未发现　并发症，将治疗体会总结如下。　１　临床资料　Ｌ　１一般资料　本组１８０例中，男４３例，女１３７例，年龄ｌ７～６２岁，其　中≤２Ｏ岁３例，２０￣４０岁占１４６例，≥４Ｏ岁３１例。病程０．５　～２Ｏ年不等。其中原发性甲亢１４Ｏ例，继发性甲亢３Ｏ例，　高功能腺瘤１Ｏ例；双侧甲状腺Ⅲ度肿大１２３例，Ⅱ度肿大５２　例．Ｉ度肿大５例。全部病例均经病理检查确诊　１Ｊ　２麻醉及手术方法　１）麻醉方法；颈丛阻滞麻醉５２例，气管内捅管全麻　１２８例。　２）　手术方法；结扎切断甲状腺上极及下极血管时均紧　靠甲状腺，避免损伤固有膜外走行的喉上神经、喉返神经；同　时也避免损伤通常位于甲状腺固有膜后方的甲状旁腺。剩　余的甲状腺每懊４约拇指朱节大小的薄片腺体组织，每侧约５　—１０　ｇ，“８”字形间断缝合残船腺体及包膜，冲洗后两侧分别　置细硅胶引流管或橡皮引流片自切口两侧引出。　１．３结果　本组１８０例全部治愈，未出现术后出血、甲亢危象、喉返　神经损伤、甲状腺及甲状旁腺功能低下等手术并发症。随访　时间最长为６年，最短为０．５年，未发现复发病例　２讨论　甲亢是临床常见疾病之一．在内科治疗无效和没有手术　禁忌症的情况下，外科手术仍是首选的治疗方法。但由于甲　状腺次全切除术存在着一些手术并发症，使医患双方对手术　治疗存有一定顾虑，特别是喉返神经损伤这一并发症成为外　科医生的棘手问题。为避免喉返神经损伤，１９３８年Ｌａｈｅｙ　首次提出在甲状腺手术时常规解剖显露喉返神经，目前不同　学者仍持不同意见＿２］。由于喉返神经解剖变异较多，在病理　情况下肿大的腺体或邻近组织推压更使其位置发生变化口］，　故解剖显露喉返神经实际操作并不容易，且解剖显露过程中　也有１　～２　的神经损伤率，因此，许多学者都不强调解剖　喉返神经．甲状腺切除时尽量保留后被膜【Ｉ］。笔者也认为采　用紧贴甲状腺组织结扎甲状腺下动脉和下动脉分支实行囊　内切除术，是有效避开喉返神经，避免神经损伤的好方法。　本术式因不用解剖显露喉返神经，可避免接触神经引起　牵拉、刺激或出血、水肿而造成损伤。本组无１例患者出现　喉返神经损伤，说明本术式安全可行。术中操作应注意：①　分离甲状腺上极时应紧贴腺体结扎甲状腺上动静脉，从而避　免喉返神经（经环甲关节后方来人喉之前的一段）的损伤。　就初次手术的病例而言，尽管喉返神经在甲状腺后面存在变　异，但在甲状腺囊内处理血管仍是安全的。②切除甲状腺腺　体时应保留腺体背面包膜的完整性。③若采用清醒状态下　的麻醉方式．在按预切线围钳钳夹包膜血管前后应及时了解　患者的发音情况，避免误夹神经。④缝合甲状腺残留组织　时．缝针不可过深，以免穿透背面被膜，误伤或牵拉神经，缝　线宜用黑色线，便于辩认。如术中发现声音变化．可拆线检　查。⑤术中的喉返神经径路附近禁用电凝及电刀．以免电弧　传导引起神经损伤＿５］。　本术式由于不结扎甲状腺下动脉主干，直接保证了残存　腺体及甲状旁腺的血管，有效地防止了因血供不足所致的甲　状旁腺功能低下及甲状腺功能永久性低下，同时由于采取囊　内切除术，在每侧腺叶后被膜处留下残留组织．损伤固有膜　外甲状腺背侧的甲状旁腺可能性大为减少。本组无１例并　发甲状腺或甲状旁腺功能低下。　甲状腺次全切除术治疗甲亢自１８８９年Ｋｏｃｈｅｒ发明至　今已历经百余年，是一种经典术式，至今仍被普遍采用。文　献统计，行囊内腺体全部切除时，双侧喉返神经麻痹的发生　率仅为０．２　（囊外切除约为２　），手足搐搦的发生率也降　至１　（囊外切除约为１Ｏ　）［《］，本组病例采用囊内切除术行　双侧甲状腺次全切除简化了手术步骤，缩短了手术时间，避　免了许多手术并发症的发生，尤其适用于在基层医院开展。　参考文献：　［１］　Ｂｌｉｓｓ　ＲＤ，Ｇａｕｇｅｒ　ＰＧ。Ｄｅｌｂｒｉｄｇｅ　ＬＷ．Ｓｕｒｇｅｏｎ’ｓ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｇｌａｎｄ：ｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｎａｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ　ｏｆ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２０００，２４：８９ｌ一８９７．　维普资讯 http://www.cqvip.com

实用临床医学２００６年第７卷第ｌ期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００６。Ｖｏｌ　７，Ｎｏ１　８１　麻醉诱导期间气管内肿物致急性上呼吸道梗阻一例报告　肖金辉　（第１８４医院麻醉科，江西鹰潭３３５０００）　关键词：麻醉诱导｝上呼吸道梗阻｝气管内肿物　中圈分类号：Ｒ６１４．２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００９—８１９４（２００６）０１－－００８１一Ｏ１　１　临床资料　史・其局部软组织纤维增生，活动度下降［１］。且口咽部软组　患者，男．７１岁．因胰头占位在全麻下行胰十二指肠切　织活动度较差，由于气管新生物侵犯气管，致管壁薄弱，辅助　除术。患者３Ｏ年前曾行甲状腺腺癌根治术。入院肺功能检　呼吸时，气道不通畅，气流进入食道，造成食道正压，气道突　查示通气功能轻度下降，换气功能正常，小气道提前关闭．其　出物移位完全堵塞气管，造成完全呼吸道梗阻　］。　它检查检验基本正常。术前用药ｚ阿托品０．５　ｍｇ，鲁米那　对术前有明显呼吸困难的病人麻醉医生应予以足够重　０．１　ｇ。患者人手术室时，ＨＲ　８０次／ｍｉｎ，ＢＰ　１３ｏ／８ｏ　ｍｍＨｇ，　视。麻醉准备要充分，可以采取慢诱导清醒插管或纤维支气　血氧饱和度（ＳｐＯｚ）９８　Ａ。麻醉诱导：咪唑安定５ｏ　ｍｇ，芬太尼　管镜辅助下插管，也可以先行气管切开再麻醉诱导。但本例　０．１　ｍｇ，异丙酚４０　ｍｇ・维库溴锼８　ｍｇ。给予肌松药后即面　病人术前肺功能检查基本正常，麻醉医生术前访视未仔细询　罩加压辅助呼吸，发现气道压很高，胸廓无起伏。ＥｔＣＯ　为　问与呼吸功能相关的病史，对潜在的危险没有足够重视　本　０，ＳｐＯ２进行性下降．两肺未闻及呼吸音。先后予以口咽、鼻　例患者提示：①加强术前访视。特别是应该追问与心肺功能　咽通气道，症状无改善。立即经口明视插管，发现插管困难，　有关的病史，不要迷信实验室检查；②对颁面部及颈部肿瘤　立即在Ｃ３～５气管环切开气管，放人气管导管，行控制呼　已行放射或手术的病人，有可能在下次手术麻醉时发生插管　吸，ＳＰＯ。迅速升至１００　同时请耳鼻喉科医生给病人行　困难；③对预计有气管插管困难的病人应常规准备气管切开　纤维喉镜检查，喉镜通过声门困难，并在通过声门后发现气　包．紧急情况下立即切开气管　］。除此之外，气管导管的质　管后壁有一长索状突出物，上至声门，下至气管切开处下缘，　量低劣。过软易出现导管打折，也可致上呼吸道梗阻　］。　长约４～５　ｃｍ．最突出处约占气管直径的一半。术中异氟烷　因此・麻醉医生在全麻时．术前麻醉准备要充分。一定要　吸入浓度１．５　～２　．间断给予芬太尼和维库溴铵至手术　注意密切观察患者生命体征的微小变化，查明原因，及时妥　结束，病人自主呼吸恢复后人ＩＣＵ病房，半小时后苏醒。追　善处理。术中确保呼吸道通畅。保证手术安全顺利进行。　问病史，患者诉平卧感轻微呼吸困难６年余，改侧卧后症状　参考文献：　缓解。　［１］庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学Ｉ＇Ｍ１．第３版．北京。人民　２讨论　卫生出版社，２００３：９２９．　麻醉诱导期间容易发生呼吸遭梗阻，但发生完全性呼吸　［２］安刚。薜富善．现代麻醉学技术Ｉ＇Ｍ１．北京：科学技术文献出版　道梗阻的报道较少。本例未进行气管插管操作就发生了完　社，２００１：３５０—３７５．　全性气道梗阻。从症状分析可排除舌后坠、支气管痉挛以及　［３］张英茹。张国庆。严伟丽．扁桃体切除术后出血，困难气管插管　麻醉处理一例［Ｊ］．中华麻醉学杂志，２００４。２４（１）；５８．　喉痉挛和喉水肿。虽然纤维喉镜示气管后壁有条索状突出　［４］王世泉，王世端．麻醉意外［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００１：　物，但正压通气时。在气管软骨的支撑下气道不致于完全堵　２８８；３４８．　塞。所以，我们认为患者出现完全呼吸道梗阻是综合因素造　成的。患者有颈及颔面部肿瘤（甲状腺癌、鼻咽癌等）的病　［２］洪云峰．甲亢手术喉返神经损伤的分析［Ｊ］．临床医学，１９９８，１８　［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００４，２４（１０）：５９８－－５９９．　（５）ｔ１５—１６．　［５］石如，边雪良，王军英，等．甲状腺次全切除术１４３７例报告［Ｊ］．　［３］王庆兆．魏韬哲．现代甲状腺外科学［Ｍ］．郑州：河南医科大学　临床外科杂志。２０００，８（４）；２０９．　出版社．１９９７ｔ４２６—４２７．　［６］吴阶平。裘法祖．黄家驷外科学（中册）［Ｍ］．第６版．北京：人民　［４］方国恩，施俊义．盛援，等．甲状腺疾病３０９１例外科治疗分析　卫生出版社，２００２：８２２．