工伤认定申请表填写说明(样本)

编号：

不 填 工 伤 认 定 申 请 表

申 请 人：

受 伤 害 职 工：

1、单位申报填写单位全称并加盖公章 2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名 工伤职工姓名 1、单位申报的填写“劳动关系” 申请人与受伤害职工关系： 2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等

申 请 人 联 系 地 址： 1、单位申报的填写

单位实际通信地址 2、个人申报的填写职工家属的通信地址 1、单位申报的填写经办人移动电话 申 请 人 联 系 电 话：

2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话 申 请 日 期： 日期先空着不要填写， 年 月 材料准备齐全到 日 窗口申请时，根据工作人员要求填写

郑州市人力资源和社会保障局 制

职工姓名 身份证号码 家庭地址 工作单位 单位地址 张 三 性别 男 出生日期 联系电话 邮政编码 联系电话 邮政编码 1985年6月5日 （受伤职工手机号） XXXXXXXXXXXXXXXXXX 河南省郑州市伏牛路315号XX小区 河南省天河制药有限公司 郑州市惠济区天河路29号 4500XX （单位经办人员手机号） 4500XX 职业、工种或工作岗位 装瓶工 参加工作 时间 2010年9月 2013年5月19日14时20分， 事故时间、地天河制药有限公司总装车间， 点及主要原因 操作装瓶机时不慎被机器挤伤右手拇指 受伤害部位 接触职业病危害岗位 诊断时间 2013年5月19日 右手拇指 职业病名称 接触职业病危害时间 （非职业不填） （非职业不填） （非职业不填） 受伤具体情况不同，此经过仅供参考 2013年05月19日14时20分左右，张三XXXXXXXXXXXX时不慎被XXXXX机器挤伤右手拇指 。之后XXX拨打了120急救电话，被送伤害经过简述（可附页） 往153医院救治。诊断为：XXXXXXXXXXX外伤。 说明： 1、如果先后去了多个医院，详细经过及诊断都要写清楚。 2、诊断结论必须与医院诊断证明书上的诊断意见（或初步诊断）完全一致。

受伤害职工或近亲属、工会组织意见： 申请 右手拇指 部位工伤认定。 上面部位（例如“右手拇指”）必须与诊断证明书一致，不得随意改变说法。 必须工伤职工本人签字或家属签字，单位不得代签，并按指印。 签 字： XXXX年XX月XX日 用人单位意见： 经办人签字：张XX （公章） 情况属实，同意申报工伤认定。 XXXX年XX月XX日 社会保险行政部门审查资料和受理 经办人签字： 意见 年 月 日 负责人签字： 备注： 申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）

授 权 委 托 书

委 托 人： 身份证号： 被委托单位： 被委托单位经办人员：

经办人员身份证号：

委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。 委托权限：1．代为提交有关材料；

2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。

委托人签名（按指印）： 被委托单位盖章：

委托人电话： 被委托单位经办人员电话：

委托日期： 年 月 日

备注： 1、 本委托书一式三份。委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定时提交一

2、 附经办人身份证复印件一份

(本授权委托书共壹页)