承包单位：江西中煤建设工程有限公司监理单位：韶关市公路工程监理有限公司
工程名称:检查项目12345桥宽(mm)桥面中线偏位(mm)车行道人行道桥长(mm)引道中心线与桥梁中心线的衔接(mm)桥头高程衔接(mm)设计值或允许偏差桩号及部位外观检查情况:自检意见：质检工程师：检查合格 同意进入下道工序 监理工程师：检查：
复核：
建设项目查记录
合 同 段：本表编号：
施工时间：实测数据监理意见：监理工程师： 检查不合格 不同意进入下道工序
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