论著・临床论坛 Ｃ ＨｌＮＥＳＥ ＣｏＭＭ ＬＪＮＩＴｖ ＤｏＣ ０ Ｓ 前后路联合全椎体切除脊柱重建治疗胸腰段椎体肿瘤 柱重建术仍需要进一步研究完善，其手术 讨论 陈鑫营陈子华 方式也在不断地探讨。本文就前后路联 腰椎肿瘤破坏椎骨可引起顽固性疼 ５１７０００广东河源市人民医院骨外科 合全椎体切除脊柱重建治疗胸腰段椎体 痛、病理骨折，甚至截瘫。由于肿瘤细胞 肿瘤的临床疗效做一观察分析。 对其周围组织的高度扩散性，正常组织与 摘要目的：观察前后路联合全椎体切 瘤性组织的界线难于确认及划分，全脊椎 除脊柱重建治疗胸腰段椎体肿瘤的疗效。 资料与方法 切除被视为最有效的脊椎肿瘤切除方式。 方法：共纳入胸腰段椎体肿瘤患者２３例， ２００７年２月～２０１０年２月收治经ｘ 近年来，通过一个切口完成手术的Ｉ期后 采用前后路联合全椎体切除脊柱重建方 线、ＣＴ、ＭＲＩ检查，病理检查确诊为胸腰 路全脊椎切除术被越来越多的报道，应用 式，术中先取俯卧位应用后路椎弓根钉技 段脊柱原发恶性肿瘤或良性侵袭性肿瘤， 于胸腰椎肿瘤的切除及脊柱畸形的矫正， 术固定，然后改变体位采用侧前方入路， 未侵及邻近的内脏器官；与腔静脉和主动 该术式避免了开胸、腹，创伤相对较小，但 完整切除病椎，取髂骨或钛网植骨进行椎 脉无粘连或粘连极轻；未见多处转移。共 在周围重要软组织受累和粘连的情况下， 体重建。结果：术中无手术相关死亡病例 纳入胸腰段椎体肿瘤患者２３例，男１４ Ｉ期后路术野局限，难以彻底清除病灶且 及重要脏器损伤，均完成手术。神经功能 例，女９例，年龄２６—６８岁，平均４５岁， 手术风险较高 Ｊ。虽然术中不必更换体 及疼痛程度均有明显改善。结论：前后路 原发肿瘤１８例，转移性肿瘤５例；累及单 位，但椎体前面的结构不能充分显露，手 联合全椎体切除脊柱重建手术视野开阔， 个椎节１７例，两个椎节６例。神经功能 术风险大，且能否将所有的肿瘤组织切除 术后疗效满意。 Ｆｒａｎｋｅ１分级，Ａ级３例，Ｂ级６例，ｃ级５ 干净也有待进一步探讨。肖建如等 采 关键词胸腰段椎体肿瘤 全椎体切除 例，Ｄ级６例，Ｅ级３例。 用前后联合人路先行后路减压内固定，术 脊柱重建 方法：术前均进行ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ检 中改变体位再经前方胸腹联合或腹膜后 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． 查确定脊椎受累、脊髓压迫情况、椎旁软 入路，切除病椎体，虽然前后路联合创伤 ３０．０７４ 组织情况以及肿瘤和毗邻重要脏器，如肺 大，但其视野开阔，降低手术难度，可提高 和大血管等相互关系。排除其他骨骼受 手术成功率，虽然增加了并发症发生概 Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ 累的情况，所有患者对全身重要脏器均进 率，但研究显示，只要配合合理的围术期 ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ａｎｔｅｒｉｏｒ ａｎｄ ｔｏｔａｌ ｃｏｒ． 行检查。采用前后路联合全椎体切除脊 处理，可减少并发症发生率，且通过缩短 ｐｅｃｔｏｍｙ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｓｐｉ— 柱重建方式，术中先取俯卧位应用后路椎 手术时间，可降低感染的发生率。本文采 ｎａｌ ｔｕｍｏｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：２３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｈｏｒａｃｉｃ 弓根钉技术固定，然后改变体位采用侧前 用前后路联合全椎体切除脊柱重建方式， ａｎｄ ｌｕｍｂａｒ ｔｕｍｏｒｓ ｆｏｒ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ａｎｔｅｒｉｏｒ 方入路，完整切除病椎，取髂骨或钛网植 术中无手术相关死亡病例及重要脏器损 ａｎｄ ｔｏｔａｌ ｃｏｒｐｅｃｔｏｍｙ ｒｅｃｏｎｓｔｕｒｃｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｎａｉｌ 骨进行椎体重建，术中减压时应用甲强 伤，均完成手术。术后腰腿痛、下肢肌力 ｐｅｄｉｃｌｅ ｆｉｘｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｐｒｏｎｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｉｎ ｓｕｒ— 龙；仪器设备：ＣＴ、ＭＲＩ、Ｃ型臂ｘ线机。 减退和大小便失禁症状不同程度的缓解， ｇｅｒｙ，ａｎｄ ｔｈｅｎ ｃｈａｎｇｅ ｔｈｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｔｈｅ 术中常规采集多处不同部位标本送冰冻 近期疗效满意。 ｆｒｏｎｔ—ｓｉｄｅ ａｐｐｒｏａｃｈ，ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ 切片，确认瘤区及反应区，从而可以确定 全脊椎切除后脊椎的稳定性重建是 ｔｈｅ ｖｅｒｔｅｂｒａｌ，ｔｏ ｔａｋｅ ｔｈｅ ｆｌａｎｋ ｂｏｎｅ ｏｒ ｔｉｔａ— 手术范围。观察手术前后患者神经功能 手术的关键。研究显示，前后联合入路行 ｎｉｕｍ ｍｅｓｈ ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔ ｆｏｒ ｖｅｒｔｅｂｒａｌ ｒｅｃｏｎ— Ｆｒａｎｋｅ１分级改变，疼痛强度变化及并发 全脊椎切除术能够实现肉眼下更彻底地 ｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ ｗｈｏｌｅ ｐｅｏｐｌｅ ａｌｌ ｃｏｎ— 症情况。 切除肿瘤并能够更容易地重建脊柱前中 ｐｌｅｔｅ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｎｏ ｄｅａｔｈｓ ａｎｄ ｍａｊｏｒ 评估标准：根据对镇痛药物的依赖程 柱稳定性。前路手术为脊柱前中柱的重 ｏｒｇａｎ ｄａｍａｇｅ．Ｎｅｒｖｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｐａｉｎ ｗｅｒｅ 度，将疼痛分为５级。１级，无须任何药 建提供了良好的操作空间 ，通过植入 ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｃｏｍ— 物；２级，一般非菌体类消炎镇痛药；３级， 人工椎体、钛网或自体髂骨，能有效重建 ｂｉｎｅｄ ａｎｔｅｒｉｏｒ ａｎｄ ｔｏｔａｌ ｃｏｒｐｅｅｔｏｍｙ ｒｅｅｏｎ— 可待因类；４级，吗啡类药物；５级，需要静 脊柱前中柱稳定。本研究取髂骨或钛网 ｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｓｐｉｎａｌ ｔｕｍｏｒ ｈａｓ 脉物，严重影响生活。 植骨进行椎体重建，随访０．５—３年，未出 ｉｗｄｅ ｖｉｓｉｏｎ ｔｈａｔ Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｅｒｅ 现内植物失败，复查显示骨性融合。对于 ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ． 结果 前后路联合手术，临床上也可根据患者体 ＫｅｙＷｏｒｄｓ Ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒ ｔｕｍｏｒ；ｃｏｒｐｅｃｔｏ— 手术一般情况及疗效：术中无手术相 质等具体情况可分期进行手术。 ｍｙ；Ｓｐｉｎａｌ Ｒｅｃｏｎｓｔｕｒｃｔｉｏｎ 关死亡病例及重要脏器损伤，均完成手 对于椎体重建材料，应根据患者的具 术。术后腰腿痛、下肢肌力减退和大小便 体情况进行选择。目前主要有大块自体 随着肿瘤放疗、化疗及外科治疗水平 失禁症状不同程度的缓解。神经功能及 骨植骨、同种异体脱钙骨植骨、人工椎体 提高，肿瘤治愈率的逐年上升，脊柱肿瘤 疼痛程度改变情况，见表１。 置换、骨水泥或羟基磷灰石填充、自体松 的治疗也有了进一步的发展。手术是脊 并发症：发生一过性神经症状加重１ 质骨粒或骨水泥结合钛网植入等。自体 柱肿瘤治疗的重要有段，目前，在手术治 例，经脱水消肿治疗５天后恢复。未发生 髂骨块植入支撑重建脊柱前中柱稳定是 疗脊柱肿瘤方面先后有３种全椎体切除 感染。 常用方式。但也有研究表明，会现椎体间 技术，无论蚕食技术、蛋壳技术还是全椎 随访：术后随访０．５～３年，近期疗效 植骨塌陷 ｊ。而人工椎体或骨水泥因为 体整块切除技术都有其各自的特点及适 满意，神经症状和局部疼痛均有所改善或 不存在骨性融合，虽然可以获得术后即刻 应证。全脊椎切除的术式成了胸腰椎肿 缓解。１例骨巨细胞瘤患者术后２年复 的稳定性，但远期稳定性较差。目前认 瘤重要的治疗手段，为众多学者不断改进 发，１例软骨肉瘤患者术后３年复发，１例 为，良性或恶性程度较低的肿瘤和预期寿 成为肿瘤广泛切除的标准。然而由于脊 骨髓瘤术后２年复发死亡。未出现内植 命较长的患者，目前最好的脊柱支撑重建 柱本身复杂的解剖特点，全脊椎切除、脊 物失败，复查显示骨性融合。 手段是钛网加植骨。 ７０中国社区医师－医学专业２０１０年第３０期（第１２卷总第２５５期 胸椎管狭窄症的诊断和治疗 骨化后纵韧带；单纯后侧减压术ｌ３例，其 张森邹坤明李洪臣 ４６６２００河南省项城市中医院骨科 中２例曾行颈椎后路双开门椎管成型术； 后外侧减压术９例，均为胸椎管狭窄症同 显，其中１８例治疗结果优，１５例治疗结 果良，６例治疗结果可，１例治疗结果差， 治疗的优良率８２。５％。前外侧减压手术 的优良率８３．３％，单纯后侧减压术的优 良率为７６．９％，后外侧减压术的优良率 为８８．９％，内固定术的优良率为８３．３％。 四种手术方法的治疗结果没有差异。４０ 例中，没有严重不良反应发生，没有死亡 病例出现。有２例发生腹部感觉过敏。 讨论 时合并椎间盘突出、黄韧带骨化、后纵韧 带骨化的患者。首先切除骨化的黄韧带、 摘要 目的：探讨胸椎管狭窄症（ＴＳＳ） 患者的诊断方法和治疗效果。方法：回顾 性分析４０侧ＴＳＳ患者的诊断和治疗措 施。结果：４０例全部进行Ｘ线片检查，３６ 例进行ＣＴ检查。２０例行ＭＲＩ检查，确诊 为ＴｓＳ。１２例行前外侧减压术，优良率为 ８３．３％；１３例行单纯后侧减压术，优良率 为７６．９％；９例行后外侧减压术，优良率 为８８．９％；６例行内固定术，优良率 ８３．３％。结论： Ｓ需要借助影像学方法 椎板和部分关节突及椎弓根，沿椎体侧面 骨膜下剥离，从椎体的后外侧切除骨化的 后纵韧带或椎间盘。６例行内固定。 疗效评定标准：功能评定采用改良 Ｅｐｓｔｅｉ评分标准结果分为优、良、可和差４ 级 。①优：截瘫完全恢复正常或接近 正常；②良：截瘫明显恢复或正在进一步 恢复中，括约肌完全主动控制，可自由行 走，但有肌麻木感或肌力不正常，存在病 ＴＳＳ脊髓病变椎管狭窄是脊柱退变 的重要合并症，手术治疗是目前治疗该病 的首选方法。病程较长、病情较严重、往 往并存颈椎、腰椎等疾病，使得临床表现 复杂多样。此外，椎管狭窄症常发生在 颈、腰段，胸段较少见。故ＴＳＳ的临床诊 断更多地依赖于影像学检查。 ＴＳＳ极易漏诊、误诊，ＴＳＳ发生在胸 进行诊断，以免误诊；针对不同症状表现 的患者进行针对性手术治疗，能够取得良 好效果。 理反射；③可：截瘫没有恢复，也没有加 重；④差：截瘫较术前加重。 统计学方法：采用ＳＰＳＳ１３．０进行统 计分析，用率进行描述，检验水准为 ０．０５。 关键词３０．０７５ 胸椎管狭窄症诊断 治疗 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． 结果 椎，有时发病比较隐蔽。常规检查（病变 节段的ｘ线、ＣＴ检查）有时难以看出病 灶，因此，在排除其他原因后，若ｘ线、胸 片等仍不能进行确诊，此时需要结合 ＭＲＩ，必要时行上行性脊髓造影确定狭窄 的下界进行确诊。 本研究对４０例进行ｘ线检查，部分 影像学检查结果：本研究中４０例全 般情况下，胸椎受压引起的胸段脊 髓的血供循环、感觉和运动传导障碍…， 一ＴＳＳ发病率低，但脊髓损害是不可逆的。 对４０例ＴＳＳ患者进行手术治疗，效果良 部进行ｘ线片检查，均显示不同部位、范 围和成都的胸椎骨质增生。１２例有椎间 隙狭窄，椎体上、下边缘硬化。３６例进行 ＣＴ检查。ＣＴ扫描结果显示，均有局部椎 好。现报告如下。 资料与方法 般资料：本组４０例，年龄３４～７５ 岁，平均５３．６±３．４岁，男２２例，女１８ 一管变形狭窄，相应平面的椎体增生，小关 节内聚增生，后纵韧带和黄韧带骨化影 像，椎管矢状径减小。其中６例椎间盘突 出，１５例为单纯的黄韧带增生、骨化，７例 黄韧带增生、骨化合并后纵韧带骨化，８ 例后纵韧带骨化。２Ｏ例行ＭＲＩ检查，检 查结果显示不同范围和平面的脊髓后方 患者进行ＣＴ扫描和ＭＲＩ确诊，没有出现 误诊漏诊现象。根据ＴＳＳ患者的不同症 状特征进行相应的手术治疗方法，取得良 好效果。 参考文献 ｌ经贵鑫，王琳娟．７８例胸椎管狭窄症的临床 诊治分析［Ｊ］．中国医药导报，２００９，６（２０）： ３７—３８． 例。病程４个月～８年之间，平均３．２ 年。其中，急性发病ｌ３例（发病４小时～ ４天），慢性发病２７例（发病１—４个月）。 急性发病１３例中，４例有摔伤史，２例因 腰腿痛行椎管造影后出现双下肢瘫痪。 受压、脊髓变形，１’２加权像上受压脊髓信 号增强。根据脊髓受压神经系统定位检 查，显示病变累及上段Ｔ１． 者８例，中段 Ｔ６ 。者１６例，下段Ｔ。。－ｌ２者８例，Ｔ８～Ｌ。 广泛狭窄４例。 治疗效果：４Ｏ例术后随访３～２８个 月，无失访情况发生。患者治疗效果明 ２ ２王自立，金卫东，赵治宁．胸椎管狭窄症的 治疗方法：均采用手术治疗，根据压 迫物与脊髓的关系选用不同的手术方式。 ４０例中，前外侧减压术ｌ２例，均为经胸 腔入路，其中，１例切除椎间盘，２例切除 由于脊柱本身复杂的解剖特点，全脊 椎切除、脊柱重建术仍需要进一步研究完 善。随着研究的深入，医学材料学的发 展，脊柱肿瘤的治疗方式及椎体重建必定 也会有更大的发展。 参考文献 １郑燕平，刘新宇，李慧武．后路全脊椎切除 治疗单节段原发胸椎肿瘤及脊柱稳定性重 建［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，２００２，１２（３）： ２３４—２３５． 治疗［Ｊ］．中国脊柱脊髓杂志，２００２，１２（３）： １７７—１８０． ３张海波．胸椎管狭窄症误诊误治ｌ５例探讨 ［Ｊ］．颈腰痛杂志，２００３，２４（４）：２３２—２３４． 肖建如，袁文，滕红林，等．前、后联合人路 ［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２００６，１４（２１）： １６１７—１６１９． 全脊椎切除附加内固定治疗颈椎骨肿瘤３９ 例报告［Ｊ］．中华外科杂志，２００５，４３（１２）： ９５—７９８． ４ 刘忠军，党耕町，马庆军，等．脊柱肿瘤的全 脊椎切除术及脊柱稳定性重建【Ｊ］．中华骨 科杂志，２００１，２１（１１）：６４６—６４９． ３张卫，晏怡果，王文军．前后路联合一期全 椎体切除脊柱重建治疗胸腰椎恶性肿瘤 中国社区医师・医学专业２０１Ｏ年第３０期（第１２卷总第２５５期）７１
