.918. 广东医学2015年3月第36卷第6期 GuangdongMedical Journal Mar.2015,Vo1.36,No.6 nd kiadney disease[J].Indian J Endocrinol Metab,2012,16 (2):204—213. S R,ACHARYA S V,et a1.An unu. [9] BAIKUNJE S,PRAKASHA patients[J].Clin Exp Nephrol,2013,17(4):525—531. [7] CHOU K M,CHIU S Y,CHEN C H.et a1.Correlation of clinical changes with regard to thyroxine replacement therapy in hypothy- mid patients:focusing on the change of renal function[J].Kidney Blood Press Res,2011,34(5):365—372. sual case of”renal failure”[J].Indian J Nephrol,2013,23(3): 220—221. [8] BASU G,MOHAPATRA A.Interactions between thyroid disorders (收稿日期:2014—07—13编辑:王冰) 负压吸引牙刷刷洗法结合酸性氧化电位水口腔 护理对呼吸机相关性肺炎发生的影响 ,陈素芝 ,张淇钏 广东省汕头市中心医院 ICU, 呼吸科(515031) 【摘要】 目的探讨负压吸引牙刷刷洗法结合酸性氧化电位水(EOW)行口腔护理对重症监护病房(ICU)患 者呼吸机相关性肺炎(VAP)的影响。方法将100例经口气管插管的机械通气患者随机分成两组,观察组采用 观察组患者口腔霉 负压吸引牙刷刷洗法结合EOW行口腔护理,对照组采用传统擦洗法结合复方硼酸溶液行口腔护理。观察两组患 者口腔霉菌、17腔溃疡及VAP发生率,气管插管时间、机械通气时间、ICU住院时间。结果菌、17腔溃疡、早发VAP、晚发VAP、总体VAP发生率均低于对照组;口腔霉菌和17腔溃疡均是在第5天和第7天 时观察组与对照组差异有统计学意义(P<0.05),而在第1天和第3天差异无统计学意义(P>0.05);两组早发 VAP、晚发VAP发生率差异均无统计学意义(P>0.05);观察组总体VAP发生率明显低于对照组.两组比较差异 有统计学意义(P<0.05)。观察组气管插管时间、机械通气时间及ICU住院时间均少于对照组,但两组比较差异 均无统计学意叉(P>0.05)。结论 负压吸引牙刷结合EOW对经17气管插管并行机械通气患者行17腔护理可有 效减少ICU患者17腔霉菌、口腔溃疡及VAP的发生,可减少气管插管时间、机械通气时间及ICU住院时间。 【关键词】 负压吸引牙刷刷洗法;酸性氧化电位水;呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是重症监护病房(intensive care unit,ICU)机械通 通气时间>72 h;(4)机械通气24 h内行口腔护理。 将研究对象按完全随机数字表随机分成观察组和对 照组各50例,两组患者的年龄、性别、病情严重程度 (APACHE lI评分)差异均无统计学意义(P>0.05)。 见表1。 表1两组患者一般情况 ±s 气患者常见的严重并发症,是医院获得性肺炎中最严 重的类型。目前VAP在国内外的发病率、病死率均较 高,导致ICU留治时间与机械通气时间延长,住院费用 增加,是ICU患者高死亡率的重要因素之一。如何降 低VAP的发生率,是全球各ICU及医院感染控制科关 注的焦点问题。本研究拟以负压吸引牙刷刷洗法结合 酸性氧化电位水(electrolyzed oxidizing water,EOW)对 行气管插管机械通气患者进行口腔护理,并与以传统 擦洗法结合复方硼酸溶液行口腔护理进行比较,观察 其对ICU患者VAP发生率的影响。 1资料与方法 1.2方法选取本院2012年7月至2014年6月 记录患者口腔霉菌、口腔溃疡情况及气管 1.1一般资料插管时间、机械通气时间、ICU住院时间。 入住综合ICU患者100例,其中男71例,女29例,年 龄17~75岁。病因:神经系统疾病24例,呼吸系统疾 1.2.1 口腔护理方法 口腔清洗部位包括牙齿、牙 龈、颊部黏膜、舌,且每次时间不少于4 min,每天口腔 护理次数4次。观察组采用负压吸引牙刷刷洗法结合 病21例,外科手术后l8例,心血管系统疾病12例,产 科危重症7例,心肺复苏术后5例,其他13例。入选 标准:(1)年龄17~75岁;(2)人ICU前24 h内或入 ICU后行经口气管插管术并行机械通气;(3)预计机械 EOW行口腔护理,对照组采用传统擦洗法结合复方硼 酸溶液行口腔护理。 1.2.2标本采集与监测 各组在每天08:00口腔护 理前需明确有无口腔溃疡,08:00口腔护理前后均用 咽拭子采集口腔分泌物送微生物室行咽拭子找霉菌。 △通信作者。主任医师;E—mail:772037746@qq.com 广东医学2015年3月第36卷第6期 Guangdong Medical Journal Mar.2015,Vo1.36,No.6 ・919・ 下呼吸道痰液标本采用一次性封闭式吸痰管采集或经 纤维支气管镜吸痰获得。入组患者所行咽拭子找霉菌 及痰培养检查均由我院微生物室完成。 1.3 VAP诊断标准 根据中华医学会重症医学分会 表2两组患者口腔霉菌、口腔溃疡、VAP发生情况比较 例 项目 口腔霉菌 第1天 阳性(+) 阴性(一) 第3天 阳性(+) x 值 P值 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)中 VAP诊断标准确诊:(1)患者使用呼吸机>48 h或撤 机、拔管<48 h内发生的肺炎;(2)患者出现下述至少 2项:体温>38℃或<36 ̄C;外周血WBC>10×10 ・ L 或<4×10 ・L~;气管支气管内出现脓性分泌物; 需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞等疾病; 阴性(一) 第5天 (3)X线胸片示,肺部出现新的或进展性浸润阴影; (4)支气管脓性分泌物分离到一种新的致病菌 。 1.4统计学方法应用SPSS 13.0统计软件,组间比 较采用t检验及 检验。 2 结果 2.1 两组患者口腔霉菌、口腔溃疡、VAP发生情况比 较观察组患者口腔霉菌、口腔溃疡、早发VAP、晚发 VAP、总体VAP发生率均低于对照组,口腔霉菌和口腔 溃疡均是在第5天和第7天时观察组与对照组比较差 异有统计学意义(尸<0.05),而在第1天和第3天差异 无统计学意义(P>0.05)。两组早发VAP、晚发VAP 6 2铝 O如 发生率差异有统计学意义(P>0.05)。观察组总体 VAP发生率明显低于对照组,两组比较差异有统计学意 义(P<0.05)。见表2。 H 鹅 2.2两组患者气管插管时间、机械通气时间、ICU住 院天数比较 观察组气管插管时间、机械通气时间及 ICU住院时间均少于对照组,但两组比较差异均无统 计学意义(P>0.05)。见表3。 3讨论 VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气 48 h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎, 仍属VAP -3 7。国外报道,VAP发病率为6%~52%或 (1.6~52.7)例/1 000机械通气日,病死率为14%~ 50%;若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌,病死率可达 76%,归因死亡率为20%~30% 。在我国,VAP 发病率在4.7%~55.8%或(8.4~49.3)例/1 000机 械通气日,病死率为19.4%一51.6% ” 。VAP导致 机械通气时间延长5.4~14.5 d,ICU留治时间延长 6.1—17.6 d,住院时间延长11—12.5 d ’ -17]。根据 VAP发病时间,可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。 早发VAP发生在机械通气≤4 d,晚发VAP发生在机 械通气≥5 d。 重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素, 包括患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关 因素等 , , 。人工气道的建立,对机械通气患者 口鼻腔对细菌的天然屏障作用在一定程度上进行破 阳性(+) 阴性(一) 第7天 阳性(+) 阴性(一) 口腔溃疡 第1天 阳性(+) 阴性(一) 第3天 阳性(+) 阴性(一) 第5天 阳性(+) 2铝 阴性(一) 2钙 0如 7钙 第7天 阳性(+) 舵 阴性(一)9 m∞ “ H 早发VAP 阳性(+) 阴性(一) 晚发VAP 阳性(+) 阴性(一) 总VAP 阳性(+) 12 25 阴性(一) 38 25 经口气管插管时间8.76±5.355 9.04士5.03 lO.269 0.788 机械通气时间 7.96±4.915 8.18±4.561 10.232 0.817 ICU住院时间 10.22±6.27 11.18±6.93 10.726 0.469 坏 。因此,对机械通气患者进行严格有效的口腔 清洁护理是对气道的重要保护,可有效减少VAP的发 生。有研究提示,早发VAP与口咽部定植菌下漏有 关,晚发VAP则多与口咽部定植菌误吸及下漏、机体 抵抗力下降、菌群失调、胃一口一肺感染途径等有 关 。MUORO等 研究表明,口咽部定植菌是 VAP的危险因素,在VAP发病机制中起着关键作 ・920・ 广东医学2015年3月第36卷第6期 GuangdongMedical Journal Mar.2015,Vo1.36,No.6 用。国内相关研究亦都证明口腔护理对VAP的防治 具有重要意义 ]。因此,对机械通气患者行有效的 口腔护理是非常必要的一项措施。 本研究采用负压吸引牙刷结合EOW对经口气管 插管并行机械通气患者行口腔护理,与传统擦洗法结 合复方硼酸溶液行口腔护理进行比较,结果表明,观察 组患者口腔霉菌、口腔溃疡、早发VAP、晚发VAP、总体 VAP发生率均低于对照组;口腔霉菌和口腔溃疡均是在 第5天和第7天时观察组与对照组比较差异有统计学 意义(P<0.05),而在第1天和第3天差异无统计学意 义(P>0.05);两者早发VAP、晚发VAP发生率差异均 无统计学意义(P>0.05);观察组总体VAP发生率明 显低于对照组(P<0.05)。观察组气管插管时间、机械 通气时间及ICU住院时间均少于对照组,但两组比较差 异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果表明,负压吸 引牙刷结合EOW对经口气管插管并行机械通气患者行 口腔护理可有效减少ICU患者口腔霉菌、口腔溃疡及 VAP的发生,可减少气管插管时间、机械通气时间及 ICU住院时间,并能减少多重耐药菌及真菌感染的发生。 综上所述,应用负压吸引牙刷结合EOW对经口气 管插管并行机械通气患者行口腔护理可有效减少ICU 患者VAP的发生,但VAP的发生是多种因素共同作用 的,减少VAP的发生需结合其他积极处理。再者,本 研究纳入例数较少,该项口腔护理方法是否真正行之 有效尚需进一步研究。 参考文献 [1]呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),中华医学 会重症医学分会,中华内科杂志,2013,52(6):524—543. [2]DAVIS K A.Ventilator—associated pneumonia:a review[J].J Intensive Care Med,2006,21(4):211—226. [3] CHASTRE J,FAGON J Y.Ventilator—associated pneumonia [J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165(7):867—903. [4]JOSEPH N M,SISTLA S,DUTYA T K,et a1.Ventilator—associ— ated pneumonia:a review[J].Eur J Intern Med,2010,21(5): 360—368. [5] KOHLENBERG A,SCHWAB F,BEHNKE M,et a1.Pneumonia associated with invasive and noninvasive ventilation:an analysis of the German nosoeomial infection surveillance system database[J]. Intensive Care Med,2010,36(6):971—978. [6]MASTROPIERRO R,BETTINZOLI M,BORDONALI T,et a1. Pneumonia in a cardiothoracic intensive(2are unit:incidence and irsk factors[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2009,23(6):780— 788. [7]SHORR A F,CHAN C M,ZILBERBERG M D.Diagnostics and epidemiology in ventilator—associated pneumonia[J].Ther Adv Respir Dis,2011,5(2):121—130. [8]JOSEPH N M,SISTLA S,DUTrA T K,et 1a.Ventilator—associ. ated pneumonia in a tertiary care hospital in India:incidence and risk factors ̄J].J Infect Dev Ctires,2009,3(10):771—777. 【9]MELSEN W G,ROVERS M M,BONTEN M J.Ventilator—asso+ ciated pneumonia and mortality:a systematic review of observation. al studies[J].Crit Care Med,2009,37(10):2709—2718. [1O]BASSETFI M,TARAMASSO L,CIAEOBBE D R,et a1.Manage- ment of ventilator—associated pneumonia:epidemiology,diagnosis and antimicrobial therapy[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2012, 10(5):585—596. [11]XIE D S,XIONG W,LAI R P,et a1.Ventilator—associated pneumonia in intensive care units in Hubei Province,China:a muhicentre prospective cohotr survey[J].J Hosp Infect,2011,78 (4):284—288. [12]郭伟,崔生辉,李景云,等.呼吸机相关性肺炎感染途径分子 流行病学研究[J].国际呼吸杂志,201l,3l(13):1010一 lO13. [I4]汪道峰,娄宁,李小东,等.肿瘤重症患者呼吸机相关性肺炎 危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(20): 3l31—3133. [15]RESTREPO M I,ANZUETO A,ARROLIGA A C,et a1.Eco. nomic burden of ventilator—associated pneumonia based on total resource utilization[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2010,31 (5):509—515. [16]JAIMES F,DE LA ROSA G,GOMEZ E,et a1.Incidence and irsk factors for ventilator—-associated pneumonia in a developing country:where is the difference?[J].Respir Med,2007,101 (4):762—767. [17]APOSTOLOPOULOU E,BAKAKOS P,KATOSTARAS T,et a1. Incidence and risk factors for ventilator—associated pneumonia in 4 muhidiseiplinary intensive care units in Athens,Greece[J].Re- spir Care,2003,48(7):681—688. [18]延峰,傅宜静,骆文玲,等.呼吸机相关性肺炎的病原学特点 及防治[J].中华医院感染学杂志,2009,19(11):1369一 l372. [19]谭薇,郭桂芳,王乐强,等.早发性与晚发性呼吸机相关性肺 炎病原学分析[J].中华医院感染学杂志,2007,17(5):524— 526. [2O]郭忠竹,刘领,薛兵,等.早发与晚发呼吸机相关性肺炎病原 菌特点分析[J].1临床内科杂志,2009,26(2):138—139. [21]翟介明.VAP的发病机制[J].中华结核和呼吸杂志,2001, 24(6):326—328. [22]DODEK P,KEENAN S,COOK D,et a1.Evidence—based clini。 cal practice guideline for the prevention of ventilator—associated pneumonia[J].Ann Intern Med,2004,14(4):305—313. [23]BULLOCK T K,WALTRIP T J,PRICE S A,et a1.A retrospee- tive study of nosoeomial pneumonia in postoperative patients shows a higher mortality rate in patients receiving nasogastric tubefeeding [J].Am Surg,2004,70(9):822—826. 『24]MUORO C L,GRAP M J.Oral health and care in the intensive care unit:State of the science[J].Am J Crit Carek,2004,13 (1):211—213. [25]张国俊,刘景春,何渊.呼吸机相关性肺炎52例分析[J].中 华医院感染学杂志,2002,12(10):746—747. [26]邓洁,郑修霞,宫玉花.经VI气管插管病人口腔护理现状 [J].中华护理杂志,2005,40(8):623—625. [27]赵欣.气管插管前口腔护理对预防呼吸机相关性肺炎的影响 [J].护士进修杂志,2010,25(15):1435—1436. [28]袁洽勖.酸化水在临床医学中的应用[J].中国感染控制杂 志,2004,3(1):1—2. (收稿日期:2014—10—31编辑:庄晓文)