．９１８． 广东医学２０１５年３月第３６卷第６期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｍａｒ．２０１５，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．６ ｎｄ ｋｉａｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｉｎｄｉａｎ Ｊ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ，２０１２，１６ （２）：２０４—２１３． Ｓ Ｒ，ＡＣＨＡＲＹＡ Ｓ Ｖ，ｅｔ ａ１．Ａｎ ｕｎｕ． ［９］ ＢＡＩＫＵＮＪＥ Ｓ，ＰＲＡＫＡＳＨＡ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｅｘｐ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２０１３，１７（４）：５２５—５３１． ［７］ ＣＨＯＵ Ｋ Ｍ，ＣＨＩＵ Ｓ Ｙ，ＣＨＥＮ Ｃ Ｈ．ｅｔ ａ１．Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｎｇｅｓ ｗｉｔｈ ｒｅｇａｒｄ ｔｏ ｔｈｙｒｏｘｉｎｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｈｙｐｏｔｈｙ－ ｍｉｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｆｏｃｕｓｉｎｇ ｏｎ ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ Ｂｌｏｏｄ Ｐｒｅｓｓ Ｒｅｓ，２０１１，３４（５）：３６５—３７２． ｓｕａｌ ｃａｓｅ ｏｆ”ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ”［Ｊ］．Ｉｎｄｉａｎ Ｊ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２０１３，２３（３）： ２２０—２２１． ［８］ ＢＡＳＵ Ｇ，ＭＯＨＡＰＡＴＲＡ Ａ．Ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｙｒｏｉｄ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ （收稿日期：２０１４—０７—１３编辑：王冰） 负压吸引牙刷刷洗法结合酸性氧化电位水口腔 护理对呼吸机相关性肺炎发生的影响 ，陈素芝 ，张淇钏 广东省汕头市中心医院 ＩＣＵ， 呼吸科（５１５０３１） 【摘要】 目的探讨负压吸引牙刷刷洗法结合酸性氧化电位水（ＥＯＷ）行口腔护理对重症监护病房（ＩＣＵ）患 者呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的影响。方法将１００例经口气管插管的机械通气患者随机分成两组，观察组采用 观察组患者口腔霉 负压吸引牙刷刷洗法结合ＥＯＷ行口腔护理，对照组采用传统擦洗法结合复方硼酸溶液行口腔护理。观察两组患 者口腔霉菌、１７腔溃疡及ＶＡＰ发生率，气管插管时间、机械通气时间、ＩＣＵ住院时间。结果菌、１７腔溃疡、早发ＶＡＰ、晚发ＶＡＰ、总体ＶＡＰ发生率均低于对照组；口腔霉菌和１７腔溃疡均是在第５天和第７天 时观察组与对照组差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），而在第１天和第３天差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；两组早发 ＶＡＰ、晚发ＶＡＰ发生率差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；观察组总体ＶＡＰ发生率明显低于对照组．两组比较差异 有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。观察组气管插管时间、机械通气时间及ＩＣＵ住院时间均少于对照组，但两组比较差异 均无统计学意叉（Ｐ＞０．０５）。结论 负压吸引牙刷结合ＥＯＷ对经１７气管插管并行机械通气患者行１７腔护理可有 效减少ＩＣＵ患者１７腔霉菌、口腔溃疡及ＶＡＰ的发生，可减少气管插管时间、机械通气时间及ＩＣＵ住院时间。 【关键词】 负压吸引牙刷刷洗法；酸性氧化电位水；呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ， ＶＡＰ）是重症监护病房（ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ，ＩＣＵ）机械通 通气时间＞７２ ｈ；（４）机械通气２４ ｈ内行口腔护理。 将研究对象按完全随机数字表随机分成观察组和对 照组各５０例，两组患者的年龄、性别、病情严重程度 （ＡＰＡＣＨＥ ｌＩ评分）差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 见表１。 表１两组患者一般情况 ±ｓ 气患者常见的严重并发症，是医院获得性肺炎中最严 重的类型。目前ＶＡＰ在国内外的发病率、病死率均较 高，导致ＩＣＵ留治时间与机械通气时间延长，住院费用 增加，是ＩＣＵ患者高死亡率的重要因素之一。如何降 低ＶＡＰ的发生率，是全球各ＩＣＵ及医院感染控制科关 注的焦点问题。本研究拟以负压吸引牙刷刷洗法结合 酸性氧化电位水（ｅｌｅｃｔｒｏｌｙｚｅｄ ｏｘｉｄｉｚｉｎｇ ｗａｔｅｒ，ＥＯＷ）对 行气管插管机械通气患者进行口腔护理，并与以传统 擦洗法结合复方硼酸溶液行口腔护理进行比较，观察 其对ＩＣＵ患者ＶＡＰ发生率的影响。 １资料与方法 １．２方法选取本院２０１２年７月至２０１４年６月 记录患者口腔霉菌、口腔溃疡情况及气管 １．１一般资料插管时间、机械通气时间、ＩＣＵ住院时间。 入住综合ＩＣＵ患者１００例，其中男７１例，女２９例，年 龄１７～７５岁。病因：神经系统疾病２４例，呼吸系统疾 １．２．１ 口腔护理方法 口腔清洗部位包括牙齿、牙 龈、颊部黏膜、舌，且每次时间不少于４ ｍｉｎ，每天口腔 护理次数４次。观察组采用负压吸引牙刷刷洗法结合 病２１例，外科手术后ｌ８例，心血管系统疾病１２例，产 科危重症７例，心肺复苏术后５例，其他１３例。入选 标准：（１）年龄１７～７５岁；（２）人ＩＣＵ前２４ ｈ内或入 ＩＣＵ后行经口气管插管术并行机械通气；（３）预计机械 ＥＯＷ行口腔护理，对照组采用传统擦洗法结合复方硼 酸溶液行口腔护理。 １．２．２标本采集与监测 各组在每天０８：００口腔护 理前需明确有无口腔溃疡，０８：００口腔护理前后均用 咽拭子采集口腔分泌物送微生物室行咽拭子找霉菌。 △通信作者。主任医师；Ｅ—ｍａｉｌ：７７２０３７７４６＠ｑｑ．ｃｏｍ 广东医学２０１５年３月第３６卷第６期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｍａｒ．２０１５，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．６ ・９１９・ 下呼吸道痰液标本采用一次性封闭式吸痰管采集或经 纤维支气管镜吸痰获得。入组患者所行咽拭子找霉菌 及痰培养检查均由我院微生物室完成。 １．３ ＶＡＰ诊断标准 根据中华医学会重症医学分会 表２两组患者口腔霉菌、口腔溃疡、ＶＡＰ发生情况比较 例 项目 口腔霉菌 第１天 阳性（＋） 阴性（一） 第３天 阳性（＋） ｘ 值 Ｐ值 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（２０１３）中 ＶＡＰ诊断标准确诊：（１）患者使用呼吸机＞４８ ｈ或撤 机、拔管＜４８ ｈ内发生的肺炎；（２）患者出现下述至少 ２项：体温＞３８℃或＜３６￣Ｃ；外周血ＷＢＣ＞１０×１０ ・ Ｌ 或＜４×１０ ・Ｌ～；气管支气管内出现脓性分泌物； 需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞等疾病； 阴性（一） 第５天 （３）Ｘ线胸片示，肺部出现新的或进展性浸润阴影； （４）支气管脓性分泌物分离到一种新的致病菌 。 １．４统计学方法应用ＳＰＳＳ １３．０统计软件，组间比 较采用ｔ检验及 检验。 ２ 结果 ２．１ 两组患者口腔霉菌、口腔溃疡、ＶＡＰ发生情况比 较观察组患者口腔霉菌、口腔溃疡、早发ＶＡＰ、晚发 ＶＡＰ、总体ＶＡＰ发生率均低于对照组，口腔霉菌和口腔 溃疡均是在第５天和第７天时观察组与对照组比较差 异有统计学意义（尸＜０．０５），而在第１天和第３天差异 无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。两组早发ＶＡＰ、晚发ＶＡＰ ６ ２铝 Ｏ如 发生率差异有统计学意义（Ｐ＞０．０５）。观察组总体 ＶＡＰ发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意 义（Ｐ＜０．０５）。见表２。 Ｈ 鹅 ２．２两组患者气管插管时间、机械通气时间、ＩＣＵ住 院天数比较 观察组气管插管时间、机械通气时间及 ＩＣＵ住院时间均少于对照组，但两组比较差异均无统 计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表３。 ３讨论 ＶＡＰ指气管插管或气管切开患者在接受机械通气 ４８ ｈ后发生的肺炎。撤机、拔管４８ ｈ内出现的肺炎， 仍属ＶＡＰ －３ ７。国外报道，ＶＡＰ发病率为６％～５２％或 （１．６～５２．７）例／１ ０００机械通气日，病死率为１４％～ ５０％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达 ７６％，归因死亡率为２０％～３０％ 。在我国，ＶＡＰ 发病率在４．７％～５５．８％或（８．４～４９．３）例／１ ０００机 械通气日，病死率为１９．４％一５１．６％ ” 。ＶＡＰ导致 机械通气时间延长５．４～１４．５ ｄ，ＩＣＵ留治时间延长 ６．１—１７．６ ｄ，住院时间延长１１—１２．５ ｄ ’ －１７］。根据 ＶＡＰ发病时间，可将ＶＡＰ分为早发ＶＡＰ和晚发ＶＡＰ。 早发ＶＡＰ发生在机械通气≤４ ｄ，晚发ＶＡＰ发生在机 械通气≥５ ｄ。 重症患者存在多种与发生ＶＡＰ相关的危险因素， 包括患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关 因素等 ， ， 。人工气道的建立，对机械通气患者 口鼻腔对细菌的天然屏障作用在一定程度上进行破 阳性（＋） 阴性（一） 第７天 阳性（＋） 阴性（一） 口腔溃疡 第１天 阳性（＋） 阴性（一） 第３天 阳性（＋） 阴性（一） 第５天 阳性（＋） ２铝 阴性（一） ２钙 ０如 ７钙 第７天 阳性（＋） 舵 阴性（一）９ ｍ∞ “ Ｈ 早发ＶＡＰ 阳性（＋） 阴性（一） 晚发ＶＡＰ 阳性（＋） 阴性（一） 总ＶＡＰ 阳性（＋） １２ ２５ 阴性（一） ３８ ２５ 经口气管插管时间８．７６±５．３５５ ９．０４士５．０３ ｌＯ．２６９ ０．７８８ 机械通气时间 ７．９６±４．９１５ ８．１８±４．５６１ １０．２３２ ０．８１７ ＩＣＵ住院时间 １０．２２±６．２７ １１．１８±６．９３ １０．７２６ ０．４６９ 坏 。因此，对机械通气患者进行严格有效的口腔 清洁护理是对气道的重要保护，可有效减少ＶＡＰ的发 生。有研究提示，早发ＶＡＰ与口咽部定植菌下漏有 关，晚发ＶＡＰ则多与口咽部定植菌误吸及下漏、机体 抵抗力下降、菌群失调、胃一口一肺感染途径等有 关 。ＭＵＯＲＯ等 研究表明，口咽部定植菌是 ＶＡＰ的危险因素，在ＶＡＰ发病机制中起着关键作 ・９２０・ 广东医学２０１５年３月第３６卷第６期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｍａｒ．２０１５，Ｖｏ１．３６，Ｎｏ．６ 用。国内相关研究亦都证明口腔护理对ＶＡＰ的防治 具有重要意义 ］。因此，对机械通气患者行有效的 口腔护理是非常必要的一项措施。 本研究采用负压吸引牙刷结合ＥＯＷ对经口气管 插管并行机械通气患者行口腔护理，与传统擦洗法结 合复方硼酸溶液行口腔护理进行比较，结果表明，观察 组患者口腔霉菌、口腔溃疡、早发ＶＡＰ、晚发ＶＡＰ、总体 ＶＡＰ发生率均低于对照组；口腔霉菌和口腔溃疡均是在 第５天和第７天时观察组与对照组比较差异有统计学 意义（Ｐ＜０．０５），而在第１天和第３天差异无统计学意 义（Ｐ＞０．０５）；两者早发ＶＡＰ、晚发ＶＡＰ发生率差异均 无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；观察组总体ＶＡＰ发生率明 显低于对照组（Ｐ＜０．０５）。观察组气管插管时间、机械 通气时间及ＩＣＵ住院时间均少于对照组，但两组比较差 异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。本研究结果表明，负压吸 引牙刷结合ＥＯＷ对经口气管插管并行机械通气患者行 口腔护理可有效减少ＩＣＵ患者口腔霉菌、口腔溃疡及 ＶＡＰ的发生，可减少气管插管时间、机械通气时间及 ＩＣＵ住院时间，并能减少多重耐药菌及真菌感染的发生。 综上所述，应用负压吸引牙刷结合ＥＯＷ对经口气 管插管并行机械通气患者行口腔护理可有效减少ＩＣＵ 患者ＶＡＰ的发生，但ＶＡＰ的发生是多种因素共同作用 的，减少ＶＡＰ的发生需结合其他积极处理。再者，本 研究纳入例数较少，该项口腔护理方法是否真正行之 有效尚需进一步研究。 参考文献 ［１］呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（２０１３），中华医学 会重症医学分会，中华内科杂志，２０１３，５２（６）：５２４—５４３． ［２］ＤＡＶＩＳ Ｋ Ａ．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ａ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｊ Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００６，２１（４）：２１１—２２６． ［３］ ＣＨＡＳＴＲＥ Ｊ，ＦＡＧＯＮ Ｊ Ｙ．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００２，１６５（７）：８６７—９０３． ［４］ＪＯＳＥＰＨ Ｎ Ｍ，ＳＩＳＴＬＡ Ｓ，ＤＵＴＹＡ Ｔ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉ— ａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ａ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２０１０，２１（５）： ３６０—３６８． ［５］ ＫＯＨＬＥＮＢＥＲＧ Ａ，ＳＣＨＷＡＢ Ｆ，ＢＥＨＮＫＥ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｖａｓｉｖｅ ａｎｄ ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ａｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｇｅｒｍａｎ ｎｏｓｏｅｏｍｉａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ ｓｙｓｔｅｍ ｄａｔａｂａｓｅ［Ｊ］． Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２０１０，３６（６）：９７１—９７８． ［６］ＭＡＳＴＲＯＰＩＥＲＲＯ Ｒ，ＢＥＴＴＩＮＺＯＬＩ Ｍ，ＢＯＲＤＯＮＡＬＩ Ｔ，ｅｔ ａ１． Ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ａ ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ（２ａｒｅ ｕｎｉｔ：ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｉｒｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］．Ｊ Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ Ｖａｓｃ Ａｎｅｓｔｈ，２００９，２３（６）：７８０— ７８８． ［７］ＳＨＯＲＲ Ａ Ｆ，ＣＨＡＮ Ｃ Ｍ，ＺＩＬＢＥＲＢＥＲＧ Ｍ Ｄ．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｉｎ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．Ｔｈｅｒ Ａｄｖ Ｒｅｓｐｉｒ Ｄｉｓ，２０１１，５（２）：１２１—１３０． ［８］ＪＯＳＥＰＨ Ｎ Ｍ，ＳＩＳＴＬＡ Ｓ，ＤＵＴｒＡ Ｔ Ｋ，ｅｔ １ａ．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉ． ａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ａ ｔｅｒｔｉａｒｙ ｃａｒｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎ Ｉｎｄｉａ：ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ￣Ｊ］．Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｅｖ Ｃｔｉｒｅｓ，２００９，３（１０）：７７１—７７７． 【９］ＭＥＬＳＥＮ Ｗ Ｇ，ＲＯＶＥＲＳ Ｍ Ｍ，ＢＯＮＴＥＮ Ｍ Ｊ．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏ＋ ｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ． ａｌ ｓｔｕｄｉｅｓ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００９，３７（１０）：２７０９—２７１８． ［１Ｏ］ＢＡＳＳＥＴＦＩ Ｍ，ＴＡＲＡＭＡＳＳＯ Ｌ，ＣＩＡＥＯＢＢＥ Ｄ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｍａｎａｇｅ－ ｍｅｎｔ ｏｆ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｅｘｐｅｒｔ Ｒｅｖ Ａｎｔｉ Ｉｎｆｅｃｔ Ｔｈｅｒ，２０１２， １０（５）：５８５—５９６． ［１１］ＸＩＥ Ｄ Ｓ，ＸＩＯＮＧ Ｗ，ＬＡＩ Ｒ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔｓ ｉｎ Ｈｕｂｅｉ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈｉｎａ：ａ ｍｕｈｉｃｅｎｔｒｅ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｏｈｏｔｒ ｓｕｒｖｅｙ［Ｊ］．Ｊ Ｈｏｓｐ Ｉｎｆｅｃｔ，２０１１，７８ （４）：２８４—２８８． ［１２］郭伟，崔生辉，李景云，等．呼吸机相关性肺炎感染途径分子 流行病学研究［Ｊ］．国际呼吸杂志，２０１ｌ，３ｌ（１３）：１０１０一 ｌＯ１３． ［Ｉ４］汪道峰，娄宁，李小东，等．肿瘤重症患者呼吸机相关性肺炎 危险因素分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１０，２０（２０）： ３ｌ３１—３１３３． ［１５］ＲＥＳＴＲＥＰＯ Ｍ Ｉ，ＡＮＺＵＥＴＯ Ａ，ＡＲＲＯＬＩＧＡ Ａ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｅｃｏ． ｎｏｍｉｃ ｂｕｒｄｅｎ ｏｆ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｏｔａｌ ｒｅｓｏｕｒｃｅ ｕｔｉｌｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｈｏｓｐ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ，２０１０，３１ （５）：５０９—５１５． ［１６］ＪＡＩＭＥＳ Ｆ，ＤＥ ＬＡ ＲＯＳＡ Ｇ，ＧＯＭＥＺ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｉｒｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ａ ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｃｏｕｎｔｒｙ：ｗｈｅｒｅ ｉｓ ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ？［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ Ｍｅｄ，２００７，１０１ （４）：７６２—７６７． ［１７］ＡＰＯＳＴＯＬＯＰＯＵＬＯＵ Ｅ，ＢＡＫＡＫＯＳ Ｐ，ＫＡＴＯＳＴＡＲＡＳ Ｔ，ｅｔ ａ１． Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ４ ｍｕｈｉｄｉｓｅｉｐｌｉｎａｒｙ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔｓ ｉｎ Ａｔｈｅｎｓ，Ｇｒｅｅｃｅ［Ｊ］．Ｒｅ－ ｓｐｉｒ Ｃａｒｅ，２００３，４８（７）：６８１—６８８． ［１８］延峰，傅宜静，骆文玲，等．呼吸机相关性肺炎的病原学特点 及防治［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００９，１９（１１）：１３６９一 ｌ３７２． ［１９］谭薇，郭桂芳，王乐强，等．早发性与晚发性呼吸机相关性肺 炎病原学分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２００７，１７（５）：５２４— ５２６． ［２Ｏ］郭忠竹，刘领，薛兵，等．早发与晚发呼吸机相关性肺炎病原 菌特点分析［Ｊ］．１临床内科杂志，２００９，２６（２）：１３８—１３９． ［２１］翟介明．ＶＡＰ的发病机制［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００１， ２４（６）：３２６—３２８． ［２２］ＤＯＤＥＫ Ｐ，ＫＥＥＮＡＮ Ｓ，ＣＯＯＫ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ ｃｌｉｎｉ。 ｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２００４，１４（４）：３０５—３１３． ［２３］ＢＵＬＬＯＣＫ Ｔ Ｋ，ＷＡＬＴＲＩＰ Ｔ Ｊ，ＰＲＩＣＥ Ｓ Ａ，ｅｔ ａ１．Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｅ－ ｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｎｏｓｏｅｏｍｉａｌ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｈｏｗｓ ａ ｈｉｇｈｅｒ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｎａｓｏｇａｓｔｒｉｃ ｔｕｂｅｆｅｅｄｉｎｇ ［Ｊ］．Ａｍ Ｓｕｒｇ，２００４，７０（９）：８２２—８２６． 『２４］ＭＵＯＲＯ Ｃ Ｌ，ＧＲＡＰ Ｍ Ｊ．Ｏｒａｌ ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ ｃａｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ：Ｓｔａｔｅ ｏｆ ｔｈｅ ｓｃｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅｋ，２００４，１３ （１）：２１１—２１３． 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