日常生活能力评定量表

科室： 姓名： 床号： 病历号：

需部需极完全 日常活动项目 完全 分 帮助 大 依赖 帮助 入院 评定 出院 评定 进餐：指用合适的餐具将食物由容10 器送到口中 5 0 - 洗澡 5 0 - - 修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头） 5 0 - - 穿衣（穿脱衣服、鞋袜、系鞋带、10 扣子、拉拉链） 5 0 - 可控制大便 10 5 0 - 可控制小便 10 5 0 - 如厕（擦净、整理衣裤、冲水） 10 5 0 - 床椅转移 15 10 5 0 平地行走45米 15 10 5 0 上下楼梯 10 5 0 - 评分结果可分为4个等级：

0级=生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；

Ⅰ级=轻度功能障碍：99-61分，能完成部分日常活动，但需一定帮助； Ⅱ级=中度功能障碍：60-41分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；

Ⅲ级=重度功能障碍：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。 评估结果：

入院ADL分值为 分，属于 级； 出院ADL分值为 分，属于 级。 评估频次：

1.

内科系统患者或外科系统非手术患者在入院时、出院时各评估一次；

2.

外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次； 急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；

住院时间不满3天的患者，各科室根据各科疾病特点，只在入院时或出院前测评；

3.

4.

5.

中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将入院分值、转入科室要将出院分值填写在《住院病案首页》上。

6.

测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上

附：评分细则

1.

进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10分：可进食（在合理的时间内进食准备好的食物） 5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助） 0分：需极大帮助或完全依赖他人

2.

洗澡

5分：准备好洗澡水后，可自己完成

0分：在洗澡过程中需他人帮助

3.

修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可完成 0分：需他人帮助

4.

穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。 10分：可完成

5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）

0分：需极大帮助或完全依赖他人

5.

大便控制

10分：可控制大便 5分：偶尔失控 0分：完全失控

6.

小便控制

10分：可控制小便 5分：偶尔失控

0分：完全失控

7.

如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程 10分：可完成

5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人

8.

床椅转移

15分：可完成

10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分：完全依赖他人

9.

平地行走

15分：可在平地上行走45m

10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动） 0分：完全依赖他人

10．上下楼梯

10分：可上下楼梯

5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0分：需极大帮助或完全依赖他人