外科营养支持病人的护理试题及答案大全

(一)A。型题

1．外科病人进行营养支持时应首选 A．肠内营养 B．周围静脉营养 C.中心静脉置管营养 D．完全肠外营养 E．部分肠外营养

2．肠内营养的严重并发症是 A．误吸 B．高血糖 C补水补足 D．肠道功能紊乱 E．低血糖

3．肠外营养的滴速，首日一般为 A．40ml／h B．60ml／h C.80ml/h D．100ml／h E．120ml／h

4．关于肠外营养的叙述，正确的是

A．肠外营养时，应首选中心静脉置管营养 B．不能经中心静脉导管给药、输血和取血 C．怀疑导管脓毒症时，继续观察并用大量抗生素 D．肠外营养能避免发生糖代谢紊乱

E．应将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂依次单独输入 5. 进行全胃肠外营养时中心静脉插管处常选用 A．头静脉 B．肘正中静脉 C. 锁骨下静脉

D．颈外静脉 E．足背静脉 (二)A2题

6．病人男性，68岁。在鼻胃管管饲过程中突然频咳，咳泡沫样痰，心悸。口唇发绀。 P120次／分，R30次／分，胸部可闻及少许湿啰音。应首先考虑： A．病人对食物过敏 B．管饲液误吸 C.肺水肿 D．心力衰竭 E．病人精神紧张

7．病人女性，行肠外营养第5日，出现寒战、高热、恶心呕吐。血压曾降至50mmHg，脉搏细数。请问最可能发生的并发症是 A．损伤性并发症 B．感染性并发症 C.代谢性并发症 D.胃肠道并发症 E.过敏性并发症

8．病人女性，40岁。身高160Cm，体重45kg其营养状态处于 A.营养过剩 B.营养正常 C.轻度营养不良 D.中度营养不良 E．重度营养不良

9．病人男性，39岁。因颅脑外伤昏迷已5天，其营养疗法宜选用的补给途径是 A．口服 B．管饲 C．经周围静脉 D．经中心静脉 E．经周围小动脉

10．病人女性，50岁。因腹部刀刺伤行剖腹探查术，术中见脾和回、结肠数处刀刺伤口，

边缘整齐。术后l8小时见腹腔引流管流出少量粪渣，病人的营养补充主要依靠 A．无渣饮食 B．管饲肠内营养剂 C.鼻饲流质饮食 D.肠外营养和肠内营养 E．全胃肠外营养

11.病人男性，32岁。急性出血性坏死性胰腺炎术后1天，其营养支持的方式应选 A．肠外营养 B．肠内营养 C．经空场造瘘管管饲 D．经胃造瘘管管饲 E．鼻胃管管饲

12．病人女性，肺癌晚期。鼻胃管管饲时出现腹胀、腹泻，此时护理措施错误的是 A．应减慢滴注速度 B．降低浓度

C.停止滴注12—24小时 D.密切观察 E.加快滴注速度 （三）A3型

病人男性，42岁。头面颈部深Ⅱ度烧伤，目前进食困难，需进行营养支持。 13.该病人补充营养的方式应首先考虑为 A.鼻胃管 B．胃造口 C.鼻肠管 D.中心静脉 E．周围静脉

14.营养液开始输入后，应给予病人几天的适应时间才能增加量和浓度 A．1～2天 B．2～3天 C.3～4天

D．5～6天 E．7～10天

15.该病人营养支持治疗最易发生的并发症为 A．恶心呕吐 B．低血压 C．高血糖 D．低血糖 E．胆囊结石 (四)A4型题

病人男性，45岁。暴饮暴食后突然发生腹痛，呈持续性并阵发性加重，伴恶心呕吐，体温升高。以急性坏死性胰腺炎急诊行手术治疗。 16．该病人术后第二天营养供给应采取 A．普食 B．管饲流食 C.要素膳食 D.部分肠外营养 E．完全肠外营养

17．术后第五天病人体温降至正常后又升高至39.5℃，寒战，无腹痛腹胀，伤口引流液较少，应注意病人可能发生了 A．空气栓塞 B．低血糖症 C.高血糖症 D．导管脓毒症 E．急性胰腺炎复发

18．此时应采取有效的护理措施是 A．抽血做血培养 B．留取营养液进行培养 C.局部换药一次 D.排除其他感染后立即拔管

E．应用抗生素 (五)填空题

19.临床上常用的营养支持方式(途径)包括（ ） 和（ ），首选——。 答：肠内营养； 肠外营养； 肠内营养。

20.肠内营养管饲时病人的体位是（ ）；肠内营养最严重的或致命的并发症是（ ），（ ）；最常见的并发症是（ ）。

答：低斜坡卧位（上半身抬高15—30）；误吸；代谢性并发症 ； 胃肠道反应。 21．肠外营养可能发生的并发症有（ ）、（ ）和（ ）3类。 答：损伤性并发症 ；感染性并发症 ；代谢性并发症 (六)名词解释

22．基础能量消耗(BEE)

答：指机体在安静、平卧、禁食的情况下维持最基本生命活动所需要的能量。 23．全肠外营养(TPN)

答：指病人所需要的合理配置的全部营养素完全由肠外途径供给。 24．要素膳食

答：指以蛋白质水解产物（短肽、氨基酸）为主的制剂。 25．肠内营养(EN)

答：指用口服或管饲经胃肠道途径供给病人营养素的临床营养支持方法。 (七)简答题

26．肠内营养支持时，如何预防病人误吸的发生?

答：采用管饲者，喂食时应将病人上半身抬高15—30喂食前回抽胃液，确定导管在胃内方可注入食物；气管切开的病人，注食前宜将气管导管的气囊充气2—5ml；喂食1小时内尽量少搬动病人，以免流质食物反流引起误吸 (八)病案讨论题

27．病人男性，43岁，农民。消化性溃疡致瘢痕性幽门梗阻数月。近2日来上腹部饱胀，呕吐较重，不能饮食。消瘦，全身情况较差。目前决定手术前拟行1周的营养支持治疗。 你认为选择哪种营养支持方式或途径较合适?

请写出其主要护理诊断／问题和护理措施。

答案：(1)选择肠外营养支持方式及周围静脉途径较合适。因为经口摄食或经口管饲不可行；胃肠造瘘有手术创伤，腹内腹外环境均1周后手术计划。

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0；

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(2)护理诊断／问题：①营养失调：低于机体需要量；②肠外营养的潜在并发症； (3)护理措施：①营养液配制与存放……； ②输液管道的护理……；

③营养液浓度、速度调整……；④肠外营养的监测……； ⑤并发症观察……。

外科营养支持病人的护理试题及答案

【案例】

王女士，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检：T38.5℃；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。

思考：

1. 您将为该病人实施何种营养支持，为什么？

2. 该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些，如何选择？

【职业综合能力培养目标】

1. 专业职业能力：具备为外科营养支持病人配制营养液的能力；具备为肠内营养支持病人进行鼻饲的能力。

2. 专业理论知识：掌握外科病人的代谢特点及营养需要，掌握鼻饲液的温度，掌握外科营养支持病人的护理。

3. 职业核心能力：具备对外科营养支持病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力。

【新课讲解】

营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。

一、外科病人的代谢特点（图片）（小先生） （一）禁食饥饿状态下的代谢变化 1、内分泌变化

许多内分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降，胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平，高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受这些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供内源性能源。内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少，促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增

加，为脑和其他需糖组织供能。

2、能量贮备耗竭

在无外源供能的情况下，机体便动用自身组织供能。肝糖原是首选的供能物质，但其贮备量小，不足维持机体24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体内最多的是蛋白质，但均以功能性组织和形式存在于体内（如肌肉、酶、血浆蛋白等），若大量丢失，必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大，供能密度高，其消耗又与器官功能关系不大，因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源。

3、氨基酸代谢及糖异生

饥饿早期，糖是某些重要器官和组织（中枢神经、脊髓、血细胞等）主要或唯一的能源物质。肝糖原在24h内即被耗尽，此时主要靠异生过程提供葡萄糖。氨基酸是糖异生的主要底物，若这种糖异生持续存在，体内蛋白质势必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。所以在饥饿后期，机体产生适应性变化，脑组织逐渐适应于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源。由于酮体的利用，减少了用于糖异生的蛋白质的分解，此时每天氮排出量下降至最低水平，仅2～4g。

4、脂肪代谢

脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变。肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体。游离脂肪酸不能通过血脑屏障，但脂肪酸可在肝内转化为酮体，成为包括脑组织在内的大多数组织的重要能源。这种现象在饥饿后期最明显。

5、内脏改变

长期饥饿使内脏发生一系列变化。肾由于尿素生成减少，肾浓缩功能消失，出现多尿和低比重尿。肝成为糖异生的重要器官，饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失。胃肠运动减弱和排空时间延长，胰酶生成减少。肠粘膜上皮再生延缓，粘膜萎缩。心肌代谢乳酸盐相关酶减少，利用乳酸能力下降，出现心功能不全。

（二）创伤或严重感染时的代谢改变 1、能量代谢增高

应激状态下的肌体，因交感神经高度兴奋，心率及呼吸加快，肝内化学过程回事和发热等都使能耗增加。其增加程度与应激程度呈正相关。肝糖原异生作用加强，糖的生成成倍增加，而不被胰岛素抑制，为胰岛素阻抗现象。所谓胰岛素阻抗，是指无论血浆胰岛素水平如何，原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感，导致细胞对葡萄糖的通透性降低，组织对葡萄糖的利用减少，导致高血糖。

应激状态下脂肪动员加速，成为体内主要的能源。组织对脂肪酸的利用增强，

血内游离脂肪酸和甘油水平都增高。

2、蛋白质（氨基酸）分解代谢加速

创伤时不仅蛋白质分解代谢增加，蛋白质的合成代谢亦增加，但总的来说是分解超过合成；若同时存在饥饿状态，则蛋白质的分解代谢更明显。尿氮增加，出现负氮平衡。

二、外科病人的营养需要（图片）

（一）能量需求 能量是营养需求的基础。正常成人一般每日约需能量7535kj(1800kcal)，主要由食物中三大营养物质提供。其中，糖类是机体重要能量来源，占所需能量的50%～60%。脂肪是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作为能源利用。

1、糖类 最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化，成为外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。进入体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内综合成糖原贮存起来。人体许多组织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的贮存量较多，分别称为肝糖原和肌糖原。脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原贮备很多，为维持脑组织旺盛的代谢需要，必须不断从血液中摄取葡萄糖。

在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成内源性供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解为葡萄糖释放入血，仅能为肌肉组织本身的氧化供能。

依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超过24h。禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝脏是糖异生的主要器官，约占总量的90%。

血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血糖的浓度为3.9～6.2mmol/L。这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。交感神经的兴奋可使肝糖原分解，血糖升高。胰岛素能降低血糖，而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。

2、脂肪 食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生理功能是氧化供给能量，1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj(9.3kcal)。正常人饥饿时，以脂肪作为主要供能物质。禁食1～3d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。

脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢。如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶，促进贮脂水解，提供能源。

（二）蛋白质的需求 蛋白质生理功能主要包括：①构成组织细胞的主要成分，儿童处于生长发育阶段，必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食，才能维持其生长和发育；成人也必须摄入足够的蛋白质，才能维持其组织更新；组织创伤时，更需要蛋白质作为修复的原料；②产生一些生理活性物质，如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等；③氧化供能，每1g蛋白质在体内完全氧化可产生17kj（4.1kcal）的能量。但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担。

蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近，约为16%，即1g氮相当于6.25g蛋白质。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量，因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量。

人体每天也有一定量的组织蛋白分解，生成的含氮物质主要由尿及粪排出。测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量。所以，对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算，能了解人体蛋白质代谢状况。

1、氮的总平衡 摄入和排出的氮量基本相等，表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态，是正常成人蛋白质代谢状态。为了维持氮总平衡，成人每日食物中需要含蛋白质40～60g。

2、氮的正平衡 摄入氮量大于排出氮量。提示摄入的蛋白质除了补充消耗外，还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内。儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况。

3、氮的负平衡 摄入氮量小于排出氮量。表明体内蛋白质分解量大于合成量。见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。

非蛋白质热卡与氮的比值维持在628～837kj（150～200kcal）；1g氮时，有利于合成蛋白质，而不被作为能量消耗，因此称为最佳热氮比值。

氮基酸是组成蛋白质的基本单位。体内利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质，其中有8种氨基酸在体内不能合成，必须由外界供应，称为必需氨基酸。它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。组氨酸虽能在体内合成，因合成量不足，尤其婴儿生长需要足够的组氨酸，即便成人长期缺乏氨酸，也会造成负氮平衡。所以，也应属于必需氨基酸。非必需氨基酸是指体内可自行合成，不一定需要由食物蛋白质供给。有些非必需氨基酸在体内合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。机体在患病时因摄入减少，必需氨基酸来源不足，体内非必需氨基酸的合成会受到影响，因此从临床营养角度，补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义。

在8种必需氨基酸中，亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构，又称为支链氨基酸（BCAA）。肝几乎不代谢支链氨基酸，而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量。

（三）维生素的需要 维生素是维持人体健康必需的营养要素，它们不能在体内合成，或者合成的量不足以供应机体的需要，帮必须由食物供给。维生素的每日需要量甚少（常以毫克或微克汁），它们既不构成机体组织的主要原料，也不是体内供能的物质，然而在调整物质代谢、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用。

维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类。水溶性维生素又几乎没有贮备。因此，必须注意每日食物中各种维生素的不断补充。

（四）无机盐的需要 在组成人体的元素中，除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外，还有其他含量较高的元素，如钠、钾、钙、镁、磷，它们在体内组成各种无机盐。无机盐在食物中分布广泛，一般殾能满足机体需要。无机盐对维持机体内环境稳定及营养代谢过程都有特殊作用，其中与营养代谢关系密切的是钾及磷。另外，镁是许多酶的激活剂，在代谢中也有重要作用。

（五）微量元素的需要 机体除需要以上无机盐以外，尚需要量微但具有生理作用的微量元素。主要包括铁、锌、硒和锰等。它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等。如锌参与100多种酶的组成，还能影响毛发生长及伤口愈合；铜也是酶的成分，与抗体生成有关，还可影响铁的代谢。

三、营养不良的类型和临床表现（图片） （一）能量缺乏型（消瘦型营养不良） 1.体重/身高低 2.脂肪储存减少 3.肌肉组织萎缩 4.血浆蛋白正常

（二）蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良） 1.内脏蛋白丢失 2.脂肪储存正常 3.低蛋白血症 4.水肿

（三）蛋白质能量缺乏(PEM)（混合型营养不良） 1.体重下降 2.虚弱

3.低蛋白血症 4.水肿

5.微量营养素缺乏 四、营养支持指征

病人出现以下情况之一，应提供营养支持： 1．体重下降>10% 2．白蛋白<30g/L 3．>7d不能进食 4．已确诊营养不良

5．可能产生营养不良的高危病人 五、肠内营养支持（图片）

肠内营养（enteral nutition,EN）是营养支持的首选途径。指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。 首选的原因及肠内营养的优点：

1．肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。

2．肝可发挥解毒作用。

3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。

4．食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。

5．肠内营养无严重并发症。 6．方便，便宜。

（优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。） （一）适应证

凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括：

1．吞咽和咀嚼困难者 2．意识障碍者或昏迷 3．消化道疾病稳定期 4．高分解代谢状态 5．慢性消耗性疾病 （二）禁忌证

1．肠梗阻

2．活动性消化道出血 3．严重肠道感染 4．腹泻 5．休克

6．胃肠道术后早期 （三）肠内营养的给予途径

1.经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。

2.经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。 （四）输注方式

1.分次给予：适用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h /次；

2.连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后达到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h）。 （五）护理诊断 1．有误吸的危险

2．有粘膜、皮肤受损的可能 3．腹胀、腹泻 4．潜在并发症：感染 （六）护理措施（视频）

1.营养全面 按要求选择合适的营养制剂。

2.预防感染 如为自行配制溶液，配制时应注意清洁，并在24h内用完。以防细菌系列，引起腹泻及肠道感染。

3.配置浓度 用管饲连续滴注时，开始病人常不易适应。应从低浓度形如，最初为12%浓度，逐日增加，3～4d后达到24%浓度。

4.滴注速度 肠内营养液应用初期每小时以40～50ml的速度滴注，以后逐渐加快。一般每小时的进入量不超过100ml。1d总液体量约2000ml。要避免一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻。如发生恶心呕吐可减慢速度，或停止12～24h。

5.营养液的温度 滴注的营养液应恒定在40℃左右，如温度低于30℃会引起腹痛与腹泻。

6.注意事项 在实施胃肠内营养时应注意：①妥善固定鼻-胃管，防止胃内容物潴留；②病人可取半卧位，夜间或眨眼时可停止管饲，以避免因鼻胃管移位或胃内容物反流而造成的误吸；③营养液停输30分钟后，若回抽液量＞150ml，则

考虑有胃潴留存在，应暂停鼻胃管灌注；④保持鼻喂饲管的通畅，以防任何原因导致的管腔阻塞；⑤输注导管应每天更换，否则易发生细菌污染。

六、肠外营养（parenteral nutrition PN）（图片）

肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养

（一）适应症

当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用TPN 1．营养不良者

2．胃肠道不能功能障碍者

3．疾病或治疗不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征

4．高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术 5．肿瘤病人放化疗 （二）禁忌症

1．严重水电解质、酸碱平衡失调。 2．出凝血功能紊乱。 3．休克。

（三）肠外营养制剂

（1）葡萄糖 肠外营养主要能源物质

（2）脂肪：安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢

（3）氨基酸： 20种氨基酸 （4）维生素和矿物质 1）维生素：水溶性、脂溶性 2）电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷 3）微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘 4）生长激素

（四）肠外营养液的输注途径

（1）周围静脉：<2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。 （2）中心静脉:长期，全量补充时。 （五）肠外营养的并发症

（1）技术性 1）气胸

2）血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿 3）胸导管或神经损伤 4）空气栓塞 5）导管错位、移位 6）血栓性静脉炎 （2）感染性 1）穿刺部位感染 2）导管性脓毒症 3）肠源性感染 （3）代谢性

1）非酮性高渗高血糖昏迷 2）低血糖休克

3）高脂血症或脂肪超载综合症 4）胆管系统损伤 （六）护理诊断

1．潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等。 2．舒适的改变 3．有体液失失衡的危险 （七）护理措施

1.安全置管和正确的输注方式

（1）根据病人的心理反应进行心理护理，使其对静脉穿刺和营养补充的方式有一个心理适应和调整过程，并做好置管区的皮肤准备。

（2）备好置管所需的物品，如导管、输液泵、终端过滤器等。为了能长期留置中心静脉导管，降低导管并发症发生率，选择质量上乘的导管显得相当重要。目前困兽犹斗烗静物是由硅胶管或硅化的聚丙乙烯和聚氯乙烯导管，而硅化聚氯酯导管质量更好，可在体内保存1年以上。

静脉营养液一盘可用常规输液方法。但在特殊情况下，如急性肾衰、心衰要入水量时，或重度高血糖病人滴注胰岛素时，则需应用微量输液泵控制输入速度。

为阻止营养液中的大颗粒物质及细菌进入静脉，可在输液系统与静脉导管之

间放置终端过滤器。但在应用含有脂肪乳剂的营养液时，可选用孔径在1.2~1.5μ的终端过滤器。

（3）选择适合的置管静脉，将病人安置于正确的体位。穿刺时注意观察病人的任何不适反应，指导病人正确的呼吸方式。置管成功后观察输液管内血液回流和输注是否顺利，以了解输液管的通畅情况。用无菌3M胶布密封和固定导管。 2.营养液的配置和管理 PN的配制，应在层流环境中按无菌操作技术新鲜配制，并置4℃冰箱内备用；保证配制的营养液在24h内输完；全营养混合液输入过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免长时间暴露于阳光和高温下，以防变质。

3.导管护理 为预防导管性脓毒症，护理时应强调营养液导管的专用性，不得以任何理由挪作他用。每天检查导管的固定情况，有无扭曲、裂损。每天按无菌操作要求更换输液管及滤过器；每日更换伤口敷料或伤口行封闭性固定。密切监测体温的变化，当病人出现寒战、高热而无其他感染源发现时，应疑为导管性感染，立即拔出导管，同时做血培养及导管头端细菌培养和药敏。 4.预防代谢性并发症发生

（1）观察和记录 应随时注意观察病人的神志改变，有无水、钠潴留或脱水，有无低钾、低钙的表现，有无发热。准确记录24h出入液量。

（2）控制输液速度 应力求均匀输入营养液，以防高血糖的发生；对需入水量者宜用输液泵，便于调节速度。当需要停止含高渗葡萄糖的营养液时，应缓慢减速或输入等渗葡萄糖作为过渡，以防止发生延迟性低血糖。

（3）监测 定时测定氮平衡、血糖及电解质浓度，为PN的配方提供依据。定期了解肝贤功能、作血气分析。

5.指导病人进行家庭肠外营养 对于一些需长期肠外营养、病情允许的病人（如短肠综合征、肠道炎性疾病等），可以不必住院而在家庭内进行肠外营养。对这些病人应首先评估其处理能力，以便采取不同的护理系统满足其治疗性护理需要。帮助病人及家属理解PN的程序，辅导和训练他们掌握最基本的无菌技术，自行完成营养液配制和导管护理等。

【课堂小结】

营养液应现配现用

每次使用前后用温开水或生理盐水冲洗喂养管 保证配置的营养液在24小时内输完

TNA液配制后若暂时不输注，应存于4℃冰箱中

【案例分析】（讨论）

（1）应对该病人实施肠外营养支持。主要依据：①该病人血清白蛋白25g/L，

属严重营养不良；②为术后禁食期，每天仅补液1500ml，系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（+++），提示病人存在消化道活动出血，此为肠内营养支持的禁忌证。故该病人应首先肠外营养支持。

（2）肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期（<2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。

【护考模拟】（学生抢答并解答）

（ ）1.外科病人进行营养支持时应首选

A.肠内营养

B.周围静脉营养

C.中心静脉置管营养 D.完全肠外营养 E.部分肠外营养

（ ）2.胃癌并幽门梗阻需长期营养支持，应首选

A.鼻肠管管饲 B.鼻胃管管饲

C.空肠造口管饲 D.胃造口管饲

E.经颈食管造口管饲

（ ）3.男性老年病人，在鼻胃管管饲过程中突然频咳，咳出泡沫样痰，心悸。口唇发绀。

P：120次/分，R：30次/分，胸部可闻及少许湿罗音。应首先考虑

A.病人对食物过敏

B.管饲液误吸 C.肺水肿

D.心力衰竭 E.病人精神紧张

（ ）4.男性病人，42岁。头面部深二度烧伤，目前进食困难，需进行营养支持。该病人应首先考虑何种方式补充营养

A.鼻胃管

B.胃造口 C.鼻肠管

D.中心静脉 E.周围静脉

（ ）5.全胃肠外营养液在4摄氏度冰箱内存放不能超过

A.24h B.20hC.16h D.12h E.8h

【课后作业】

1.请写出肠内及肠外营养支持的常见并发症。 2.预习下一节内容。

第二章 外科营养支持病人的护理

第一节 概述

外科病人的营养不良比较常见，常因进食障碍或禁食，引起机体糖原、脂肪以及蛋白质迅速消耗。多发性损伤、严重感染、大手术等都可以使机体处于高代谢状态，特别是分解代谢增强，很快出现机体营养不良。由此引起免疫力低下，处于外科感染的高危状态。另外由于体内酶、激素、介质以及其他蛋白质合成不足和能源短缺，引起心、肝、肾、胃肠等系统功能障碍，导致机体手术耐受力下降，术后组织修复极度困难，引起多种并发症，因此外科病人的营养是一个需要重视的问题。

（一）手术、创伤、严重感染后营养代谢特点

人体营养基质一般分为三类：第一是供应能量的物质，主要是糖类和脂肪；第二是蛋白质，是人体构成的主要成分，是生命的物质基础；第三是构成人体和生命活动的其他物质，包括各种电解质、微量元素和多种维生素等。

人体的能量来自于三大营养要素，包括糖原、脂肪、蛋白质。糖原储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。蛋白质构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。体内脂肪是饥饿时的主要能源。人体在手术、创伤、感染等应激状态下体内三大营养要素分解代谢加强，合成减少。

1.糖代谢 在应激早期，人体葡萄糖消耗一般维持在120g／d，肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖，其变化水平与应激程度呈正相关。 2.蛋白质代谢 在应激状态下，体内储备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解，糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，呈现氮的负平衡。

3.脂肪代谢 随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解来增加能量的供给，尤其在应激状态下。儿茶酚胺更使体内脂肪分解增强，此时即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。（脂肪代谢-应激时供给脂肪乳，也难以控制体内脂肪分解）

电解质、微量元素和维生素，无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少，当人体处于应激状态时，对这些物质的需要更为重要。（电解质、微量元素和维生素-必须补给，按需使用） （二）营养不良的分类

1.消瘦型营养不良 能量缺乏为主，又称能量缺乏型营养不良。

2.低蛋白型营养不良 蛋白质缺乏为主，多为低蛋白水肿，又称水肿型营养不良。 3.混合型营养不良 能量和蛋白质均有不足。 （三）营养不良的诊断 1.病史 病人处于严重损伤、多发感染、大手术后等应激状态；患有慢性疾病长期消耗，如高位肠瘘；为了治疗需要较长时间的禁食，如出血性坏死性胰腺炎；进食困难或消化吸收障碍，如食管癌、放射性肠炎等。 2.人体测量

（1）体重：体重下降是营养不良的重要指标之一。体重下降10%即有意义。

2 （2）体质指数：体质指数＝体重（kg）／身高（m），正常值为18.5～23，＜18.5为消瘦，≥23为超重。 （3）三头肌皮褶厚度：间接测定脂肪量，正常值男性11.3～13.7mm，女性14.9～18.1mm。 （4）臂肌围：判断骨骼肌量。臂肌围＝上臂中点周长（cm）－3.14×三头肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性22.8～27.8cm，女性20.9～25.5cm。 3.实验室检查

（1）肌酐身高指数（%）：肌酐是肌肉蛋白的代谢产物，尿中排出的肌酐量与体内骨骼肌群基本成正比，测定该指数即可了解体内骨骼肌含量。 肌酐身高指数（%）＝尿肌酐排泄量（mg/24h）÷{[身高（cm）－100]×23（女性为18）} （2）血清蛋白：血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。

（3）氮平衡：判断体内蛋白质代谢情况，摄入大于排出为正氮平衡；相反，排出大于摄入为负氮平衡。

氮平衡（g／d）＝摄入氮量（g／d）－排出氮量（g／d） 排出氮量（g／d）＝尿中尿素氮（g／d）＋4（g），其中2g为粪和汗排出的氮，另2g为尿中其他含氮物质。必要时可应用精确的测定方法。

（4）整体蛋白质更新率：更精确判断体内蛋白质合成与分解状况。 （5）免疫指标

1）淋巴细胞计数：测定细胞免疫状况的一项指标，但在严重感染时可受干扰。 2）迟发性皮肤超敏试验（DH）（通常不做）：通常以5种抗原分别在前臂不同部位皮内注射，24～48小时观察结果，如皮丘直径≥5mm为（＋），细胞免疫力与阳性反应成正比。 （四）营养疗法的适应证

1.近期体重下降超过正常体重的10%。 2.血清白蛋白＜30g／L。 3.连续7日以上不能正常进食。 4.已确诊为营养不良。 5.可能发生高分解代谢的应激状态病人。 如病人虽然有营养疗法的适应证，但当病人处于体液失调、出血和凝血功能障碍以及休克时，应优先处理，暂不宜营养疗法。（生命征稳定时方可营养疗法）

第二节 肠内营养

优点：更符合营养物消化吸收的解剖生理 给药方便，相对安全

价格低廉，充分利用胃肠道的免疫防御功能 （一）适应证及禁忌证

适应证-胃肠有一定功能的，需要营养疗法的病人均可采用肠内营养。

禁忌证-肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人等。 （二）肠内营养剂分类

1.大分子聚合物 自制匀浆膳、大分子聚合物。此类营养剂需要消化道的消化和吸收功能。

2.要素饮食 营养成分明确，为分子水平，可不经消化直接吸收，因此对胃肠功能要求不高，只要有吸收功能即可应用。

3.特殊配方制剂 根据特殊病人的需要，对常用的配方适当调整，加减某些成分而成。

（三）肠内营养的投予方法 1.供给途径

（1）经口食入。

（2）经鼻胃管或胃造瘘：前者只用于短期肠内营养，并且胃肠功能良好的病人。后者可经手术行胃造瘘或经皮内镜置管，适用于较长时间肠内营养的病人。 （3）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良，误吸危险较大和长期胃肠减压的病人，空肠造瘘可在腹腔手术时同时进行，或经皮内镜空肠造瘘。

2.输注方式

（1）分次输注：适用于胃内给予，每次给予100～300ml。分次推注，每次,10～20分钟完成。 （2）连续输注：适用于胃肠功能较差或肠内置管的病人。 （四）护理措施

1.保证营养液及输注用具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂时存储，并于24小时内用完，调制容器、输注用具保持清洁无菌。

2.保护黏膜、皮肤 长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，由于鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。 3.预防误吸

（1）胃管移位及注意体位：在输注营养液过程中特别要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。 （2）测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量、如大于150ml应暂停输注。

（3）观察及处理：在输注营养液过程中要密切观察病人反应，一旦出现呛咳，咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。

4.防止胃肠道并发症

（1）置管并发症：①鼻咽及食管黏膜损伤：系由管质过硬、操作不当或置管时间过长所致；②管道堵塞：系由管腔过细、营养液过稠、不匀、凝块以及流速过慢所致。

（2）胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，系由输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；营养液污染引起肠道感染；药物引起腹痛和腹泻等。

感染性并发症：吸入性肺炎 代谢性并发症：高/低血糖及电解质紊乱 预防方法:

1）配制营养液的浓度及渗透压：营养液浓度及渗透压过高易引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻。从低浓度开始，一般由12%开始逐渐增至25%，能量从2.09kJ／ml起，递增至4.18kJ／ml。

2）控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250～500ml／d，1周内逐渐达到全量。输注速度从20ml／h开始，逐渐增加到120ml／h，1日总液体量约2000ml。

3）控制营养液的温度：营养液的温度不可过高，以防引起胃肠黏膜烫伤，过低易引起腹胀、腹痛、腹泻，可在喂养管的近端管外加热。一般温度控制在38℃左右。

（3）感染性并发症：吸入性肺炎由置管不当或移位，胃排空迟缓或营养液反流，药物

或神经精神障碍引起反射能力低下所致。 （4）代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或配方不当引起。

第三节 肠外营养

肠外营养（PN）是指经静脉途径供给营养。如病人禁食，全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营养（TPN）。 （一）适应证

胃肠道消化吸收功能障碍；腹泻、呕吐严重的；因疾病或治疗需要胃肠道休息的；高代谢状态，胃肠营养不能满足的；肿瘤放、化疗时期等。 （二）营养素制剂

1.葡萄糖 是非蛋白质能源之一，成人对葡萄糖的代谢是4～5g／（kg·d）。

2.脂肪 脂肪乳剂是由植物油、乳化剂和等渗剂组成，供给能量和必需脂肪酸，其供能量占总能量的20%～30%，成人1～2g／kg。

3.氨基酸 氨基酸作为氮源。合成人体的蛋白质，每日氨基酸用量为1～1.5g／kg，为总能量的15%～20%。

4.维生素和矿物质 维生素种类很多，可分为水溶性和脂溶性两大类，同时要根据病人情况补充钠、钾、钙、磷、镁、氯等电解质。锌、铜、铁、硒、铬、锰等微量元素都参与酶的组成，注意适当补充。 （三）输注方法

1.全营养混合液（TNA） 又称全合一（AIO），其优点是合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加了节氮效果；减少了代谢性并发症的发生；不必多次更换，简化过程和减少感染机会。 2.单瓶输注 由于各营养素非同时输注，易造成营养素的浪费，引起并发症及操作繁琐。 3.输注途径

（1）周围静脉：操作简单、相对安全，但受到一定的，包括所给营养液的浓度、速度、时间，一般不能超过2周。

（2）中心静脉：可以较长时间使用，但并发症较多而严重。 （四）并发症及其预防 气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。 （五）护理措施

1.保证营养液及输注器具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂存，并于24小时内用完。 2.营养液中严禁添加其他治疗用药。 3.控制输注速度 避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费，葡萄糖输注速度应控制在5mg/（kg·min）以下，输注20%的脂肪乳剂250ml约需4～5小时。

4.高热的护理 肠外营养输注过程中可能出现高热，其原因可能是营养液产热；也可能是营养物的过敏；还可能是导管感染，需查明原因给以处理。

5.导管护理 穿刺插管部位每日消毒、更换敷料，并观察和记录有无红肿感染现象，如有感染应通知医生并拔管，同时管端细菌培养。 6.保持导管通畅 避免导管扭曲、挤压，输注结束时用肝素稀释液封管，防止血栓形成。 （选择题）

外科营养支持病人的护理试题及答案

一、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。 1．保存要素饮食的要求是

A．常温下保存24小时 B．12℃冰箱中保存48小时 C．8℃冰箱中保存1周 D．4℃冰箱中保存24小时 E．O℃冰箱中保存48小时 2．确诊败血症的依据是

A．有原发感染病灶 B．起病急骤，寒战、高热 C．全身中毒症状 D．白细胞增多 E．血细菌培养阳性

3．全身化脓性感染做血细胞细菌培养，其最佳采血时间是

A．发热时 B．高热间歇时 C．寒战、高热时 D．输入抗生素时 E．输入抗生素后

4．男性，20岁，破伤风患者，频繁抽搐，引起肘关节脱臼，呼吸道分泌

物多，有窒息可能，此时，应首先处理的是 A．气管切开

B．静脉点滴破伤风抗毒素 C．脱臼复位 D．鼻饲流质 E．输液应用青霉素

5．开放性损伤后预防破伤风的有效措施是

A．清创并注射青霉素 B．清创并注射破伤风抗毒素 C．注射破伤风类毒素

D．清创并注射破伤风类毒素 E．注射人体破伤风球蛋白 6．不符合丹毒临床表现的是

A．多有寒战、高热 B．局部肤色鲜红 C．烧灼样疼痛 D．一般不化脓

E．与正常皮肤界线不明显 7．破伤风治疗最重要环节是

A．注射破伤风抗毒素 B．镇静，解痉 C．局部创口处理 D．全身支持疗法 E．病室安静，减少刺激

8．男性，25岁，患颈部蜂窝织炎，颈部肿胀明显，应特别注意观察

A．呼吸 B．体温 C．神志 D．血压 E．吞咽

9．女性，21岁，拟在局部麻醉下行脓性指头炎切开引流术，术前饮食管

理要求是 A．禁食4小时 B．禁食6小时 C．禁食8小时 D．禁食12小时 E．不必禁食

10．刘先生，30岁。因鼻部疖挤压后出现寒战、高热、头痛，眼部周围组

织红肿、疼痛，应考虑并发 A．颅内海绵窦栓塞症 B．急性蜂窝织炎 C．败血症 D．菌血症 E．脓血症

11．非特异性淋巴结炎的主要特点是

A．直径超过lcm B．质地较硬 C．压痛明显 D．与周围组织粘连 E．多成串存在

12．需要床边隔离的软组织化脓性感染是

A．疖 B．痈

C．急性蜂窝织炎 D．丹毒

E．急性淋巴管炎

13．李某，男性，25岁，因颈部蜂窝织炎入院，下列护理中不正确的是

A．脓肿形成后切开引流 B．注意观察循环情况 C．给病人吸氧 D．物理降温

E．使用大剂量抗生素 14．脓肿形成后应尽早

A．理疗热敷

B．大剂量应用抗生素 C．切开引流 D．外敷消炎膏 E．反复抽脓

15．口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎可并发

A．菌血症 B．败血症

C．海绵状静脉窦炎 D．喉头水肿 E．吞咽困难

16．皮肤多个相邻毛囊和皮脂腺的急性化脓性炎症是

A．疖 B．痈 C．丹毒

D．急性蜂窝织炎 E．急性淋巴管炎

17．金黄色葡萄球菌感染的脓液特点是

A．脓液稠厚，黄色，无臭 B．脓液稀薄，量大，淡红色 C．脓液稠厚，恶臭 D．脓液淡绿色，腥臭 E．脓液稠厚，白色，无臭 18．破伤风发病的条件不包括

A．有开放性伤口 B．机体抵抗力下降 C．伤口窄而深，局部缺氧 D．伤口有大量坏死组织 E．伤口浅而阔，坏死组织少

19．对金黄色葡萄球菌肺炎最有诊断价值的是

A．起病急，病情重

B．血白细胞总数高、核左移 C．双肺湿啰音密集

D．X线胸片显示有多发性脓肿或脓胸、肺大疱 E．喘憋重

20．软组织化脓性感染中，应采用隔离措施的是

A．疖 B．痈

C．急性蜂窝织炎 D．丹毒

E．急性淋巴管炎和急性淋巴结炎

21．破伤风患者注射大量破伤风抗毒素的目的是

A．控制和解除痉挛

B．抑制破伤风芽胞梭菌的生长 C．减少毒素的产生 D．中和游离毒素 E．预防破伤风并发症

22．下列哪种方法能帮助诊断深部脓肿

A．检查有无波动感

B．血液细菌培养 C．穿刺抽脓 D．X线检查 E．B超检查

二、以下提供的案例，下设若干道考题。请根据各考题题干所提供的信息，在每题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

(23～25题共用题干)

男性，60岁，患唇痈1周，红肿明显。1天前出现昏迷高热，眼结膜充血水肿，眼球突出。 23．病人感染的致病菌可能是

A．金黄色葡萄球菌 B．溶血性链球菌 C．大肠埃希菌 D．铜绿假单胞菌 E．变形杆菌 24．患者唇痈的并发症是

A．败血症 B．高热昏迷 C．海绵状静脉窦炎 D．颅内出血 E．脑栓塞

25．出现此并发症的原因可能是

A．挤压或说话多 B．睡眠欠佳 C．应用抗生素 D．局部热敷 E．应用镇静止痛药

三、以下提供若干组考题，每组考题共同使用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与考题关系密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

(26—28题共用备选答案) A．疖 B．痈

C．丹毒

D．急性淋巴管炎 E．蜂窝织炎

26．有接触性传染的软组织化脓性感染是 27．具有传染性的非特异性感染是 28．执行床边隔离的软组织化脓性感染是

(29—30题共用备选答案) A．脓液稠厚，黄色，不臭 B．脓液稀薄，淡红色，量多 C．脓液稠厚，有粪臭

D．脓液淡绿色，有特殊甜腥臭 E．脓液稀薄，米汤样 29．铜绿假单胞菌感染 30．大肠杆菌感染

第三章 外科病人的营养支持和护理

【肠内营养支持】是将营养物质经胃肠道途径供给病人的方法。

【肠外营养支持及完全胃肠外营养】是将营养物质经静脉途径供给病人的方法，其中病人所需的全部营养物质都经静脉供给称为完全胃肠外营养。

【高血糖症及高渗性非酮症昏迷】严重的高血糖可导致高渗性非酮症昏迷，由于血糖过高，血浆渗透压显著升高，造成渗透性利尿。病人表现为多尿、口渴、头痛甚至昏迷，有生命危险。

肠内营养液给予的途径和给予的方式

途径:1、经鼻胃管或胃造瘘口：适用于胃肠功能良好者，鼻胃管多用于短期（1个月内）肠内营养支持者；胃造瘘口者适用于需长期营养支持者。

2、经鼻肠管或空肠造口 适用于胃功能不良、误吸危险性比较大者，鼻肠管多用于短期（1个月内）营养支持者。空肠造口者适用于长期营养支持者，后者可同时进行胃十二指肠减压或经口禁食者。 方式:

1.按时分次给予：适用于喂养管在胃内和胃肠道功能良好者，将配好的肠内营养液用注射器分次缓慢注入，每次100-300ml，在10-20分钟内完成。此方式易引起胃肠道反应。

2.间隙重力滴注：将营养液置于吊瓶内，经输注管与喂养管相连，借助重力缓慢滴注。每次量在2-3小时内完成，间隔2-3小时。多数病人能耐受。

3.连续输注：装置与间隙重力滴注相同，在12-24小时内持续滴注。采用肠内营养输注泵可保持恒定的滴数，便于监控管理。尤其适用于病情危重、胃肠功能和耐受性较差、经十二指肠或空肠造口管饲的病人。 肠内营养预防误吸的措施

1.管道护理：妥善固定喂养管，注意观察喂养管在体外的标记；经鼻置管者妥善固定在面颊部，造口置管者采用缝线固定于腹部，当病人翻身、床上活动时防止

压迫、扭曲、拉脱喂养管；输注前确定喂养管的位置是否恰当，可用PH试纸监测抽吸液的酸碱度。必要时借助X线透视、摄片确定管端的位置。

2.取合适的体位：经鼻胃管或胃造口途径肠内营养时，取30——45℃，半卧位有助于防止营养液的反流和误吸；经鼻肠管或空肠造口途径者可取随意的体位。 3、及时评估胃内的残留量，每次输注前及连续输注的过程中，每隔4小时抽吸并评估胃内残留量，若超过100-150ml,应减慢速度或暂停输注，必要时遵医嘱加用胃动力药，以防胃潴留引起反流和误吸。

4、疑有误吸时鼓励和刺激病人咳嗽，排除吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。

肠外营养的适应症 凡不能或不易经口摄食超过5——7天的病人都是肠外营养的适应症。1.不能从胃肠道进食者，如高流量消化道瘘、食管胃肠道先天性畸形、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎等，2、消化道需要休息或消化不良者，如肠道炎性疾病、长期腹泻等，3、处于高分解代谢状态者，如严重感染、大面积烧伤、复杂手术特别是腹部大手术后；4、需要改善营养状况者，如营养不良者的术前应用、放射治疗和化学治疗期间胃肠道反应重者、肝肾衰竭者。 肠外营养液的输注途径和输注方法

输注途径：1、经外周静脉肠外营养支持：技术操作较简单，并发症较少，适用于肠外营养时间少于2周，部分补充营养素的病人；2、经中心静脉肠外营养支持：包括经锁骨小静脉或颈内静脉穿刺植管入上腔静脉途径。以及近年来经外周置入中心静脉导管途径。CPN需有严格的技术与物质条件，适用于PN时间大于10日，营养素需要量较多及营养液的渗透压较高的病人。

输注方法：1、全营养混合液 系将PN个营养素配置于3L塑料袋中，又称全合一营养液。优点：1、以较佳的热氮比和多种营养成分同时进入体内，增加节氮效果，降低代谢并发症的发生率；2、单位时间内脂肪乳剂输入量大大低于单瓶输注时，可避免因脂肪乳输入过快引起的副作用；3、混合后液体的渗透压降低，使经外周静脉输注成为可能；4、使用过程中无需排气和更换输液瓶，简化了操作程序，5、全封闭的输注系统减少了污染和空气栓塞的机会。 肠外营养并发症的观察与护理

1.置管相关并发症：与中心静脉插管或留置有关。包括气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导管移位等。置管并发症重在预防。（1）掌握静脉导管留置技术，遵循静脉治疗临床实践指南规范；（2）妥善固定静脉导管，防止导管移位，每日查看体外导管长度，确保输注装置、接头紧密连接。 2、感染性并发症 导管性脓毒症和肠源性感染 导管性脓毒症：与输入液污染、插管处皮肤感染或其他感染部位的病原菌经血行种植于导管有关，护理措施：（1）穿刺24小时后消毒置管口皮肤，更换透明敷贴并注明时间，以后每周更换2次，局部有异常时及时消毒和更换敷贴；每日更换输液管道，遵守无菌操作原则（2）严密观察：有无发热、局部穿刺部位有无红肿、渗出等异常情况。怀疑导管脓毒症时，应做营养液细菌培养和血培养。更换输液袋和输液管，8小时后仍不退热者，拔出中心静脉导管。导管端送培养。24小时仍不退热者，遵医嘱使用抗生素。（3）规范配制和使用全肠外营养，配制过程专人负责，在层流环境、按无菌操作技术的要求进行，配制的过程符合规定的程序。注意配伍禁忌。配制的营养液现配现用，不得加入抗生素、激素、升压药等。（4）防止管腔堵塞：中心静脉导管不可用于输注血制品、抽血和测压，保持通畅，采用正压封管技术。

肠源性感染：长期的全肠外营养导致肠道缺少食物刺激而影响胃肠激素的分泌，可致肠粘膜萎缩，造成肠屏障功能减退、衰竭。当病人的胃肠道功能恢复，尽早开始肠内营养。

3、代谢性并发症：包括电解质紊乱、酸碱平衡失调、氮质血症等，其中常见的是糖代谢紊乱如高血糖和高渗性非酮性昏迷。 4、肝损害和胆汁淤积5、血栓性静脉炎