护理一级质控

考核科室： 考核时间： 考核人员： 项目 考核内容 1床单位整洁，干燥2衣裤整洁3指（趾）甲短，清洁无污垢4头发清洁，胡须短 5皮肤，口腔清洁无异味6患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 基 础 护 理 7不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤，坠床，压疮（通过论证，备案者除外） 8提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复方法，患者知晓 9做好压疮预防护理，护理措施妥当 10对不能自行翻身的患者定时翻身 病 情 观 察 1.一览表、床头牌标记齐全，清楚，正确，护理级别与病情，诊断，医嘱相符 2交内容包括病情，治疗，护理，皮肤情况等 3观察T,P,R,BP及病情变化，发现问题及时处理，护理记录客观，及时，准确，签全名 4熟悉现用仪器（如心电监护仪，呼吸气囊，输液泵等）的操作规程，识别故障并能及时处理 1.年分层培训计划□：（核心制度□ 岗位职责□ 专科护理知识、技术□ 护理技术操作常见并发症预防与处理原则□ 文件书写规范□） 每两周培训落实□ 护理业务查房实施培训□ 院级培训率≧40%□ 分层手册使用□ 技能培训□ 科内理论考核□ 科内技能考核□ 2.实习生管理：带教计划□ 临床讲课教案□ 专人带教□ 带教讲课□ 出科考核□ 1.检查患者6人，床单位不规范 人，个人卫生欠佳 人，床头卡不规范 人； 2.询问患者2人，不知晓：主管医生 人、护士 人、疾病知识 人、用药注意事项 优质护理管理 人、饮食知识 人、检查目的及注意事项 人， 3.查危重病人1人 床头交□ 护理措施到位□ 口腔清洁□，口唇无干裂□ 4.查责任护士1名知晓：患者姓名□ 性别□ 明确诊断□ 病情□ 治疗□ 护理□ 阳性检查结果□ 饮食□ 手术名称□ 手术日期□ 引流□ 健康指导□ 5.病区环境整洁：病房□ 储物柜□ 走廊□ 地面□ 护办室□ 治疗室□ 处置室□ 换药室□ 1.查一名护士操作：佩戴口罩□ 操作规范□ 严格执行手卫生□ 护士2.查输液卡5份，无执行者签字 份，签字不易辨认 份，滴数不符合要求 份 操作 3.查使用留置针患者1人，固定不牢固 人，标识不清楚 人 工作亮点 合计 第2条每份0.5分，其他每空1分 100 加分项 10分 1、2条单项每人次0.5分，其他每空1分 20分 考核 提问理论考核内容： 每空1分 20分 每空1分 10分 每空1分 分值 扣分标准 得分 被考核科室签字： 2

护理安全质量考核表

考核科室： 考核时间： 考核人员：

项目 导管护理 压疮护1.有压疮危险度评估□ 考 核 内容 分值 检查及扣分方法 现场查看患者2人， 扣分 1.导管固定规范□ 标识清晰□ 无扭曲□ 保持通畅□ 2.患者或家属知晓注意事项□ 10分 每人次一项不符合要求扣1分。 出现压疮扣5分（难免压疮除外）；隐瞒不报 2.根据结果采取相应护理措施：有床头安全标识□ 病人皮肤清洁干燥□ 卧床病人体位安全舒适□ 按时翻身□ 严格交□ 20分 扣5分；上报不及时扣2分；其他一项不符合要求扣1分。 现场查看患者2人，理 3.按规定上报护理部□ 1.对易发生坠床/跌倒的患者有风险评估□ 有床头安全标识□ 根病人安全 据结果采取相应护理措施□ 2.使用热水袋（冰袋）有标识□ 知晓注意事项□ 3.病人转运交接程序规范□ 4.药物过敏有标识□ 5.医嘱查对每日查对□ 登记规范□ 6.按规定使用腕带：未佩戴腕带 人 1.急救车：药/物品固定放置□ 齐全□ 备用状态□ 无过期□ 使用登记规范□ 每日交接□ 护士长每周检查□ 2.备用药：效期齐全□标识清楚□ 无过期□ 口服药原装原盒□ 药品物品管3.冰箱内药物：标识清楚□ 无过期□ 温度符合要求□ 清洁无霜□ 管理登记本填写规范□ 无非医疗用品□ 4.高危药品：专柜存放□ 标识清楚□ 无过期□ 5.毒麻药品：专柜加锁存放□ 班班交接□ 标识清楚□ 无过期□ 药品使用登记规范□ 7.物品摆放整齐□ 标识清楚□ 8.仪器设备护理用品处于完好状态□ 平车轮椅处于完好状态□悬挂安全标识□ 护理安全隐患 总计 100 10分 发现问题：至少发现1处护理安全隐患，最好附以图片。 40分 20分 每人次一项不符合要求扣1分。 一项不符合要求扣1分。 理 6.开启的无菌溶液有标识□ 皮试液现用现配标识清楚□ 2

护理文件书写质量考核表

考核科室： 考核时间： 考核人员： 项目 分值 扣分 标准 病历号 考核内容 患者姓名 病历号 存在问题 患者姓名 得分 入院□转入□手术/分娩□出院/死亡□体温单 10分 每空1分 书写规范 体温□ 脉搏□ 呼吸□ 血压□ 大便□ 出入量□ 体重□ 身高□ 药物药敏□ 其他： 医嘱 转运交接单 5分 5分 每空1分 每处1分 签字及时□ 签字规范□ 双签字□ 其他： 填写齐全□ 双签字□ 病情记录及时□ 简明扼要□连续性□ 护理 记录 客观真实□ 护理措施到位□有结果□ 25分 每处1分 体现专科特点□特殊治疗护理有记录□ 护士签字□ 重症记录护士长每日检查签字□其他： 入院评估单 10分 每空2分 诊断与医疗一致□ 评估及时□ 评估齐全□ 与患者实际符合□ 签字□ 1.ADL评估单：评估及时□ 与患者实际符合□ 按要求动态评估□ 2.跌倒/坠床评估单：评估及时□ 与患危险因素评估单 25分 每空1.5分 者实际符合□ 按要求动态评估□ 3.压疮评估单：评估及时□ 与患者实际符合□ 按要求动态评估□ 4.导管危险因素评估单：评估及时□ 与患者实际符合□ 按要求动态评估□ 5.疼痛评估单：评估及时□ 与患者实际符合□ 按要求动态评估□ 入院须知 宣教资料 护士报告 生命体征监测原始记录 合计 100 5分 每空1分 5分 5分 5分 每空1分 每空1分 每空1分 护士签字□ 患方签字□ 填写齐全□ 时间相符□ 规范□ 齐全□有专科特色□ 日期□ 填写规范□ 重点突出□ 签字□书面整洁□无涂改□ 日期□ 时间□ 测量者签名□ 床号□ 姓名□ 与病人实际相符□ 与病历相符□ 其他： 被考核者签字：