科研课题立项申请表

基础研究 应用研究 开发研究

课题编号

科研课题立项申请表

课 题 名 称：

课题负责人：

电 话： 电子邮箱： 主要完成科室： 协作单位（科室）： 申请日期：

菏泽市立医院科教科 二〇〇九年制

填 写 说 明

本证书规格一律为标准A4纸张、竖装，必须打印或铅印。

封面

1、用三号宋体打印或铅印。

2、编号：由科教科按照立项的顺序填写。

3、课题负责人：指承担该申请课题主要研究任务的个人。 4、主要完成科室：指承担该申请课题主要研究任务的科室。 5、协作单位（科室）：非本院的填写单位和科室，本院只填科室。

课题简表

1、用小四号仿宋体打印或铅印。

2、选择性项目，将相应提示符A、B等之一划“√”即可。 3、名称：能够确切反映研究内容，最多不超过35个汉字。 4、应用基础研究：有广泛应用前景，且以获取新知识、新原理、新方法为主要目的的研究。 5、申报学科：指课题所属学科。

6、主要成员：按照对课题的贡献大小依次排列。 7、研究内容和预期成果摘要：简明扼要的填写应用领域、性能指标、作用意义及预期达到的可能性等，最多不超过240个汉字。

季度检查情况记录

由科教科填写。

课 题 简 表

名 中 题 文 英 称 文 目 领 域 A.应用基础研究B.临床研究C.预防医学D.药学E.中西医结合F.社会科学与软科学 申报学科 起止年月 高 级 出生年月 专业技术职务 中 级 初 级 申请金额 是否偿还 身份证号 博士后 专 业 A.是（期限 年） B.否 专 业 博士生 硕士生 负 姓 名 责 性 别 人 学 位 总人数 参加单位数 课 主要 成员 题 (不含 课题 负责 人) 姓 名 性别 出生年月 技 术 职 务 所在单位 项目中的分工 组 研 究 内 容 和 预 期 成 果 摘 要 关 1.关键词3~4个，之间用分号隔开 2.按照《医学主题词表MESH》填写 键 词

一、立项依据

（包括国内外同类研究的最新概况，本研究要解决的主要问题以及本研究与之相比所具有的主要特色和创新之处，突出课题研究的重要性、理论意义和实践意义）

二、研究方案

（研究目的，研究的设计构思，拟采取的研究方法、技术路线，研究对象样本含量的确定，主要客观指标，资料的收集，数据资料的分析和统计学处理方法）

三、研究进度及可行性分析

（工作的总体安排，将研究步骤—准备阶段、实验或观察阶段、资料归纳分析阶段，按日历时间排成工作进度表，并说明预计鉴定时间；完成本项目的各种有利和不利条件，如人力、物力、合作单位的配合等等，估计可能出现的困难问题与解决的办法）

四、预期成果

（可能得到的结果及提供形式，与研究目的相呼应；结果的科学价值、社会效益和经济效益分析；应用基础研究课题，应写其应用前景）

五、基础条件

1、已有的研究工作基础（已取得的与本研究有关的成果或预试验情况） 2、前三年主要研究成绩（承担的课题、取得的成果、专利、发表的论文） 3、所需的主要设备和试剂（已有的和待购置的） 4、试验动物（注明动物来源与合格证情况） 5、从其他渠道已申请到或拟申请的经费情况

六、经费申请表（金额单位：万元）

科目 一、研究经费 1.科研业务费 （1）测试/计算/分析费 （2）能源/动力费 （3）会议费/差旅费 申 备注（计算依据与理由） （4）出版物/文献/信息传播 （5）其他 2.实验材料费 （1）原材料/试剂/药品购制 （2）其他 3.仪器设备费 （1）购置 （2）试制 4.实验室改装费 5.协作费 二、国内合作与交流费 1.项目组成员外出合作交流 2.国内专家来院合作交流 三、劳务费 四、管理费 合计

七、对青年科学工作者（35周岁以下）的推荐

申请者不具备高级专业技术职务且未获得硕士学位的，须由2名具有高级职称的同行专家推荐。推荐意见应写明课题的意义、取得预期成果的可能性、申请者及课题组的学术水平、研究能力和现有工作条件。

专家推荐意见 推荐人（签章）_______专业技术职务________ 单位______________ 年 月 日 专家推荐意见 推荐人（签章）_________ 专业技术职务__________单位___________ 年 月 日

八、所在科室意见

科主任/护士长签字___________ 年 月 日

九、院科学技术委员会评审意见

主任委员签字（盖章）______________ 年 月 日

十、季度检查情况记录

（2011-8修订）