主客原络配穴法治疗中风后肩痛疗效观察

袁健辉;乐梦巧;付球;李姗;包烨华

【摘 要】目的 观察主客原络配穴法治疗中风后肩痛的临床疗效.方法 将60例中风后肩痛患者随机分为观察组和对照组,每组30例.两组均给予神经内科常规治疗和综合康复训练.观察组选取手三阳经及手太阴肺经的原络穴,即肺之主,大肠客,取患侧太渊、偏历;大肠主,肺之客,取患侧合谷、列缺;小肠主,心客,取患侧腕骨、通里;三焦主,心包客,取患侧阳池、内关.对照组采用常规针刺取穴治疗.主要疗效指标为目测类比评分法评分(VAS)、改良Barthel指数(MBI)评定日常活动能力及肩关节活动度评分.结果 与治疗前相比,观察组和对照组治疗后VAS评分均降低(P<0.05),MBI评分、关节活动度评分均较治疗前提升(P<0.05);观察组治疗后VAS评分显著低于对照组(P<0.05),MBI评分、肩关节活动度评分高于对照组(P<0.05).结论 主客原络配穴法与常规针刺取穴法均可有效缓解中风后肩痛患者的疼痛,提高患者日常生活活动能力及肩关节活动度,但主客原络配穴法效果更佳. 【期刊名称】《上海针灸杂志》 【年(卷),期】2019(038)006 【总页数】5页(P618-622)

【关键词】针刺疗法;配穴法;主客原络;中风后遗症;肩痛;目测类比评分;改良Barthel指数;肩关节活动度

【作 者】袁健辉;乐梦巧;付球;李姗;包烨华

【作者单位】杭州市中医院,杭州 310007;杭州市中医院,杭州 310007;杭州市中医院,杭州 310007;杭州市中医院,杭州 310007;杭州市中医院,杭州 310007

【正文语种】中 文 【中图分类】R246.6

中风后肩痛是中风后常见的并发症[1-3],发病率在5%～84%[4],最早可发生于中风后半个月,常发生于中风后2～3个月[5],迟缓期与痉挛期均可发生。临床症状可表现为患侧肩关节周围疼痛,伴肩关节主动、被动活动障碍或受限,静息时可有自发性疼痛[6-8]。中风后肩痛日久会影响患者手功能、站立起坐平衡等一系列功能,延缓患肢功能的恢复,导致患者的生活质量下降,给患者带来痛苦和经济负担[9-11]。笔者采用主客原络配穴法治疗本病30例,并与常规针刺取穴治疗相比较,现报道如下。 60例患者均来自2016年6月至2017年10月杭州市中医院针灸科住院患者,采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组30例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

中医诊断标准参照中国中医药管理局脑病协作组《中风病诊断与疗效评定标准》[12];西医诊断标准参照中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[13]中脑出血和脑梗死的诊断标准;符合以上诊断标准,并有肩痛主诉即可确诊。

①符合中医中风病、西医脑血管意外(脑梗死及脑出血)的诊断标准;②发病半年以内,静息状态下患侧有肩部疼痛主诉者,或偏瘫侧主动或被动运动时出现疼痛者;③年龄＜80岁;④意识清醒,既往无精神病史,能配合治疗;⑤患者本人或其家属签署知情同意书。

①不符合上述诊断、纳入标准者;②经临床诊断及CT、MRI确诊为肩关节本身疾病或颈源性肩痛者或卒中前有肩关节疼痛者;③肩关节脱位者;④丘脑痛者;⑤血压≥180/100 mmHg,同时合并严重心、肺、肝、肾功能障碍者;⑥有精神病史者;⑦有明显意识障碍和严重认知功能障碍者。

①被误纳入者;②非抗拒因素作用下意外脱落、失访或死亡者;③在未经允许的非治疗范围中接受其他对试验结果影响较大的治疗方法者;④最终资料不全,疗效无法判定者。

在脑血管疾病二级预防的基础上,根据病情分别采用降压、扩血管、改善循环等治疗,其间不使用止痛药物。

康复治疗采用正确的良姿位摆放;适当的肩关节被动训练;主动的肩关节训练,包括外展、前屈、耸肩,及肩胛带的前伸运动。以上训练每次40 min,每日1次,每周5次,周末双休,共治疗4周。

选取手三阳经及手太阴肺经的原络穴组,即肺之主,大肠客,取患侧太渊、偏历;大肠主,肺之客,取患侧合谷、列缺;小肠主,心客,取患侧腕骨、通里;三焦主,心包客,取患侧阳池、内关。患者取仰卧位,75%乙醇棉球常规消毒后,针具选择0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针,针刺太渊时避开桡动脉直刺,列缺向上斜刺,其他穴位均直刺,所有穴位进针深度均为0.3～0.5寸,进针得气后,行捻转平补平泻手法约2 min,针感以酸、麻、胀、重为度(可合并出现,亦可单一出现),留针30 min,每隔10 min行针1次。每日治疗1次,每周治疗5次,周末双休,4周为1个疗程。

取患侧肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、合谷。常规消毒后,所有穴位均针刺1寸,得气后行平补平泻手法2 min,针感以酸、麻、胀、重为度(可合并出现,亦可单一出现),留针30 min,每隔10 min行针1次。每日治疗1次,每周治疗5次,周末双休,4周为1个疗程。 3.1.1 疼痛强度评定

采用目测类比评分法评分(visual analogue score, VAS)[14]评估疼痛程度;该评分方法是临床上简便易行的评分方法,即在标尺上画1条线,一端为0,表示无疼痛,一端为10,表示最剧烈的疼痛,中间分成10等分,疼痛依次增强。 3.1.2 改良Barthel指数[15]

评定患者的ADL能力,对患者控制大/小便、修饰、如厕、吃饭、转移等10项日常活动的程度进行评分,100分为满分。 3.1.3 简化肩关节活动度评分[16]

分肩关节运动和疼痛两部分,分别测评肩关节屈曲、外展、外旋、内旋时活动度和疼痛情况,记0～2分,共计16分。

运动分:活动度只有几度记0分,被动关节活动受限记1分,被动关节活动度正常记2分。

疼痛分:在关节活动范围内或整个活动过程中疼痛记0分,有些疼痛记1分,无疼痛记2分。

采用SPSS19.0统计软件,符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,两组间比较用两样本t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。 3.3.1 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组治疗后VAS评分均较治疗前降低(P＜0.05),且观察组治疗后VAS评分低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

3.3.2 两组治疗前后MBI评分比较

两组治疗前MBI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组治疗后MBI评分均较治疗前提高(P＜0.05),且观察组治疗后MBI评分高于对照组(P＜0.05)。详见表3。

3.3.3 两组治疗前后肩关节活动度评分比较

两组治疗前肩关节活动度评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组治疗后肩关节活动度评分均较治疗前提高(P＜0.05),且观察组治疗后肩关节活动度评分高于对照组(P＜0.05)。详见表4。

中风后肩痛是综合因素作用的结果[17-19]。在中风后肩痛发生过程当中,谷氨酸、P物质、乙酰胆碱、5-羟色胺等神经递质释放增多,介导了疼痛的产生[20]。针刺是通过提高痛阈、使中枢性或外周镇痛物质释放或作用增强、刺激局部组织释放腺苷阻断疼痛信号的传入等方式,在神经生理、化学、解剖学及非神经方面来实现镇痛[21-23]。且相较于药物、手术等方法而言,针刺镇痛效果公认[24-26],且无不良反应[27],可以治疗中风后肩痛。

在中医学中,中风后肩痛没有明确病名,属“痹证”范畴[28]。古代医家对其病因病机进行了深刻的阐述:“元气既虚,势必不能通达于血脉之中,以致血行无力而停留成瘀。”元气亏虚,经脉失养,瘀停血留,乃致疼痛。由此可见“虚”和“瘀”是治疗本病的关键[29]。原穴是经脉原气深聚之处,络穴具有一穴通两经的妙用。明代杨继洲《针灸大成》首次介绍了主客原络配穴法(又称表里经原络配穴法),通过针刺原络穴可以调整脏腑气血,调经脉病症,对于五脏六腑经气调节具有独特作用。根据目前对疼痛的最新认识[30],主客原络配穴法可以在“疼痛—情绪—认知”度对疼痛进行干预。相较于传统取穴专于疏通手三阳经经脉气血,活血通络止痛,主客原络配穴法在调整脏腑气血阴阳,补元通络止痛方面具有独特优势,可发挥针灸“调气”“调神”“移神住痛”的作用。因此从整体论治中风后肩痛具有其合理性。 临床上对于中风后肩痛的针刺治疗多采用局部取穴[31-32],亦有临床研究从整体来治疗本病[33-34]。原络穴大多在四肢肘膝以下,因其运动多、灵活性强、感觉敏锐,故在大脑皮层投影区大,皮层区神经元数量多。通过针刺原络穴,可提高大脑兴奋性,增强大脑神经元的能量代谢,同时改善相关脏腑的功能[35],从而提高患肢运动功能[36-37]。而运动功能的改善反过来又能促进疼痛的缓解[38],这有助于打破中风后肩痛“疼痛—制动—疼痛”的恶性循环[39]。本次研究在运用主客原络配穴法治疗本病时,按疼痛所属经络辨经取穴,可取一组或多组原络配穴,如疼痛在肺经,取太渊、偏历;疼痛在大肠经取合谷、列缺;疼痛在三焦经取阳池、内关;疼痛在小肠经取腕骨、

通里。针刺以上原络配穴组可激发原气,通调三焦,调整脏腑,通络止痛。同时原络穴又与标本理论相合,辨经取穴同样符合“因人制宜”“治病求本”的思想。郑建宇[40]、赵莉等[41]运用主客原络配穴法治疗慢性疼痛效果显著。张剑飞等[42]通过对原、络穴的导电量的测定,证实当人体受损后,“心主”的功能会受到影响,表现为心经、心包经的不平衡率升高。崔晶晶等[43]通过神经示踪技术,发现“京骨”“大钟”在相关脊髓节段、分布上存在运动和感觉联系,并推测原络配穴的协同作用可能与其有关。胡玲等[44]通过电针家兔心经原络穴发现其对心脏的保护作用优于对照组。综上所述,主客原络配穴法在镇痛、调节脏腑、促进运动功能恢复方面具有独特优势。

本研究结果表明,经过4周的治疗,观察组和对照组在VAS评分、BMI评分、关节活动度方面较治疗前均有明显改善,同时观察组效果更佳,这证明了与常规针刺取穴相比,主客原络配穴法从整体论治中风后肩痛具有较好的疗效。综上所述,主客原络配穴法可改善中风后肩痛患者的疼痛,提高患肢活动功能及活动度,体现针灸“精穴疏针平阴阳”的特点。

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