妇产科 质量评价

3.12妇产科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 分值 8分 一、科室管理（50分） 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2.建立健全各项规章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4．制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。 5．建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 6．学科带头人的专业技术水平领先。 1．无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2．所有在科室执业的医师、护士均已注 册。 3．执业医师、护士无超范围执业。 4．无虚假、违法医疗广告。 5．卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6．护士与床位比例符合医院规定的要求。 7．在一切医疗行为中无收受红包。 8．在一切医疗行为中无收受回扣。 1．科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度， 术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交制度等。 2．本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗茵药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《品和精神药品管理条例>、《医院感染管理办法》。 1．医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1．制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2．有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1．科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2．科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3．每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 1．学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。 2．学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。

每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉相关制度者，4分 酌情扣分。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 无相应预案不得分。 无联系渠道酌情扣分。 7分 6分 4分 无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。 3分 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 未进行考评的不得分。 未达到规定要求的酌情扣分。 未达到规定要求的酌情扣分。 4分 4分 5分 5分 评价指标 二、病区医疗质量与持续改进(200分) 1.由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 2.由上级医师负责评价与核准住院诊疗评价要点 1．病区执行三级医师负责制度。 2．普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在两小时内执行。 3．危急重病人人院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处臵病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。 1．普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。 评价方法 朱执行三级医师负责制度不得分。 未在规定时间内执行的酌情扣分。 为按规定及时进行处臵的视其情况酌情扣分。 未按规定执行的不得分。 未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。 分值 10分 10分 10分 20分 10分 （药物、手术／介入、2．危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称康复）计划／方案的适宜性，并记人病历。

评价指标 3.应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。 评价要点 3．在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。 4．急诊手术必须请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。 1．根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。 2．执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。 1)交制度：实行晨制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁。 2)查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72．小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房1次。住院总 医师执行夜查房，周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。 3)疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 4)术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。 5)手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。 6)会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。 7)转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新人院患者标准进行处臵；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务部同意执行。 8)临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生都要者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。 评价方法 科室未进行疑难病例讨论的不得分。 未按规定执行的不得分。 无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。 未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行者该项不得分。对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。 分值 20分 10分 10分 4．严格执行《病历书写基本规范》。 求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。 9)死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 1．严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成人院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成 未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。 30分 20分 20分 10分 抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。 24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一个月需进行阶段小结。 2．严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。 一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。 3．严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。 出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情

评价指标 5.加强医患沟通，维护患者权益。 6.建立实验室“危急值”报告制度。 评价要点 1．应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有记录。 2．特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。 1．必须执行“危急值”报告制度。 2．科室对“危急值”报告应有登记． 3．临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。 评价方法 无相关记录者不得分。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 未科室未建立报告制度不得分。 无“危急值”报告登记不得分。 未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。

三、专科医疗质量与 持续改进（l00分） 1.妇科内镜诊疗技术。 2.辅助生殖技术。 1．严格掌握妇科内镜使用指征。 2．严格掌握妇科内镜技术操作规范。 3．严格做好妇科内镜清洗、消毒工作。 4．不断开展妇科内镜下诊断和治疗项目。 1．严格按照《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》执行。 2．严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》、《医学生物实验室事故应急处理制度》、<生物安全手册》（我院制订）及相关法律法规。 3．建立人体辅助生殖技术伦理委员会，对＼每例次辅助生殖必须进行临床应用论证。 4．供精、配子、合子和胚胎来源合法，精子捐献必须为本人真实意愿。供受双方均有知情权。 5．胚胎植入前应进行遗传学诊断。 6．配子、合子和胚胎不得买卖。 7．建立辅助生殖随访制度，有记录可查。 未严格掌握使用指征的不得分。 未严格掌握技术操作规范执行的不得分。 未按《规范》做好清洗消毒工作的不得分。 未深入开展腔镜下各种项目的不得分。 未按相关规定执行，视其情节轻重酌情扣分或给予相应其他处罚。 未按相关规定执行，给予相应处罚。 未按规定执行不得分。 违反规定执行不得分，并按相关规定给予处罚。 未按规定执行不得分。 违反法规给予相应处毳。 无随访制度或记录不得分。 扣分。 分值 10分 10分 3分 3分 3分 6分 5分 5分 4分 3分 3分 2分 3分 3分 3分 3．三级医院评审技术指标。 4．临床路径及单病种质量控制。 1．科室必须完成三级医院评审技术指标。 1．子宫平滑肌瘤行经腹子富全／次全切除术。 2．子宫腺肌病行经腹子宫切除术。 3．子宫肌瘤／子宫腺肌症／功血／富颈上皮内瘤样病变行腹腔镜辅助子宫切除术。 4．输卵管妊娠行腹腔镜下或开腹输卵管切开取胚术。 5．输卵管妊娠行腹腔镜或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术。 6．宫颈癌I a2期一Ⅱa期行根治性全子宫切除加腹膜后淋巴结切除术。 7．计划性剖富产行子宫下段剖富产术。 8．胎膜早破行阴道分娩。 未完成规定项目的酌情扣分。 根据环节质量，未达要求酌情扣分。 3分 20分 20分

评价指标 5．“医疗技术综合指数”。 评价要点 9．卵巢良性肿瘤行卵巢囊肿剥除术或附 件切除术。 10．自然临产阴道分娩。 11.产褥感染行保守治疗。 12.阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血。 13.过期妊娠行医疗引产阴道分娩终止妊娠。 14.完全性前臵胎盘行古典式剖宫产术或 子宫下段剖富产术。 15.阴道分娩因胎盘因素导致产后出血行 手取胎盘术或清官。 1．完成医院“医疗技术综合指数”要求。 评价方法 未达要求酌情扣分。 20分 分值