肾性贫血的治疗

中廓社苴僵擘２３０２年２月第８卷第１期Ｃｈｉｎａ　ＯｏｍｍＭｅｄ　Ｆｅｂ　２００２．Ｖｏｌ　８．Ｎｏ．ｊ　文章耋暮号：１伽『７～１８７３（２００２）０１—００３４－－０２　肾性贫血的治疗　张益民’，张军丽　，李０５００５１　李英率校ｊ　幅＜０．５　／ｗ则需增蜘ｔ—ＨｕＥＰＯ的剂量，一般掌握５—　英　邯郸　０５６０２９　１河靶医科大学第三医院肾内科［　酒北雀邯郸医学高等专科学校附蓐医院石家庄　贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度（Ｈｂ）、红细　胞计数（ＲＢＣ）和（或）血细胞比窖（ＨｃＴ）低于相同年｜晕、性别　３ｏｕ／ｋ皇．但最多不超过３ｏｕ／ｋｇ・ｗ，直到ＨＣＴ达到３ｏ　～　３３　的目标水平。如果ＨＣＴ超过３４　．或ＨＣＴ在任何两周　和地区的正常标准。一般认为在平原地区，成年男性Ｈｂ＜　ｌ２ｏｇ几、ＲＢＣ＜４．５×１０”，Ｌ及（或）ＨＣＴ＜￣０．４２，女性Ｈｂ＜　ｎ。皇／Ｌ、ＲＢＣ＜４．Ｏ×１０”／Ｌ及（或）ＨＣＴ＜０．３７就可诊断为　贫血。由于红细胞计数不一定能准确反映贫血的存在及贫血　的程度．Ｈｂ在诊断贫血时显得尤为重要　】。在肾脏病人尤其　是慢性肾脏病人中常伴有贫血情况的发生．这是由于肾脏的　主要功能除了有捧除机体产生的废物，维持人体水、电解质　平衡的作用外，肾脏还有一个很重要的功能就是它的内分　功能，它可以产生很多澈索如维生索Ｄ３、肾素、促红细胞生成　索（ＥＰＯ）等，其中ＥＰＯ与人体的红细胞生成密切相关。ＥＰＯ　产生于肾脏肾远曲小管和肾皮质及外髓部分小管周围毛细　血管内皮细胞，当人体缺轼、贫血时就会刺激肾脏使ＥＰＯ分　增加．并通过血渣循环到达骨髓，调节骨髓生成红细胞。由　于肾脏疾病的进展，肾组织不断破坏．ＥＰｏ产生、分泌减少，　导致红细胞水平下降，发生严重的贫血。这种与肾功船受损　有关的贫血称为肾性贫血，在慢性肾脏病变中其发生辜为　９２．７　～９８　。　肾性贫血的发生机制除了ＥＰＯ缺乏或产生相对不足　外，还有以下几点　血中存在抑制红细胞的物厦；红细胞寿命　缩短｛缺铁、叶酸缺乏及营养不良；因采血、出血过多引起失　血；甲状旁腺功能亢进；维发感染｛铅中毒；“　肾性贫血的临床表现为皮肤苍白．面色无华，指甲、口唇　牯膜和睑结膜苍白．疲乏、头晕、耳鸣．记忆力衰遢、心悸　气　急等，严重时出现呼吸困难，心力衰竭，严重影响肾脏病』、的　生活质量　那么肾性贫血如何冶疗昵？　ｌ　人类Ｉ组红细匏生成素（ｒ—ＨｕＥＰｏ）　ｒ～ＨｕＥＰｏ是应用基因重组技术生产的生物工程产品，　具有与』、天然红细胞生成素相同的结构和生物学特性。１９８８　年Ｌｉｎ等分离与克隆出人体ＥＰＯ基因，１９８５年Ｐｏｗｅ￣等成　功地运用ＤＮＡ重组技术而获得ｒ—ＨｕＥＰｏ．并应用于临床　实验。１９８９年，美国ＦＤＡ批准ｒ—ＨｕＥＰｏ进入市场，并在肾　性贫血等领域显示出极大的价值　］。ｒ－－ＨｕＥＰＯ在使用前应　先检查血清铁储水平，血清转铁蛋白饱和度＞２０　，铁蛋白　＞１０｛）ｎｇ／ｍ］方可用药．并在用药前充分补足铁荆及叶酸、　ＶｉｔＢ　等造血原料，还应将血压控制在正常或接近正常水平。　ｒ～ＨｕＥＰｏ的给药逾径：血液透析的患者可在透析结束时静　脉注射，其他患者最好皮下注射，因为皮下注射的ｒ～ＨｕＥ　Ｐ０生物利用度高．半寰期长．对于透析病人开始剂量为　１００—１５０ｕ／ｋｇ・　，每周分三次给药；对于非透析的病人可　７５一］００ｕ／ｋｇ・ｗ．每周分三次给药　治疗４周后，若ＨＣＴ升　３４／Ｃｈｉ　Ｃ。ｍｍ　Ｍｅｄ　内的升幅＞４　，则应每次减量２Ｏｕ／ｋｓ。当ＨＣＴ达到目标水　平或Ｈｂ达到１００—１】ｏｇ／Ｌ，则进＾维持期，维持剂量一般为　治疗荆量的Ｚ／８。维持期可每周２次或１攻给药。　？铁　捌　缺铁是肾性贫血以及接受ＥＰＯ治疗肾性贫血过程中的　一十重要病理现象，发生率掇高　］。缺铁的主要原因是：（１）　反复的失血：包括透析膜、透析管道的每战血透中的剩血，化　验、抽血检查、内瘘术中的失血．以及偶而破膜、透析臂堵塞等　的失血．透析失血造成铁的丢失相当于每年１ｇ以上。（２）饮　食中铁的摄＾不足和生物利用率低下．（３）长期置析病员，易　发生胃肠道出血．透析时肝素的应用更增加出血的倾向。（４）　促红索的应用，造血增加．对铁的需要量相对增加。缺羲不仅　可蓖加重ｃＲＦ患者骨髓增生不良性贫血＋而且影响ＥＰＯ的　疗效。因此慢性肾衰患者映铁必须予以纠正．用ｒ—ＨｕＥＰＯ　治疗时应保持血清铁蛋白≥］００￣ｇ／Ｌ及转铁蛋白饱和度≥　０．２０，低于此值则为缺铁的措征。补铁的途径有３种．即口服、　肌肉注射及静脉注射铁剂。口鼹剂量为每天至少２００ｍｅ的元　素铁。口鼹补铁费用最低，但是胃肠遭副作用较太，有些病人　不蓖耐受，而且慢性肾衰病人胃肠遭对铁的吸收不好。所以有　些病人即使给予足够量的卜一ＨｕＥＰｏ和口暇铁剂．仍不能满　意地纠正贫血，或者开始时能使ＨＣＴ达标，一段时｝回后，同　样的治疗而ＨＣＴ仍有所下降。建时必须作血清铁蛋白及转　锭蛋白饱和度检查，以确定是否由缺铁所雏。肌肉注射铁剂吸　收不好．注射部分易形成硬结。　静弥补铁可栀引起副作用。首欢用静脉铁剂应用小剂量　试验．成』、为２５ｒａｇ，儿童体重小于］０ｋｇ者用］０ｍｇ．１Ｏ～　２０ｋｇ者用］５ｒｎｇ．如无过敏反应，即可给予常规剂量。静脉补　铁过敏样反应（气短，暗鸣和低血压）发生率约为０．６５　，多　在用葡萄培馥铁静脉谪注数分钟内发生．用肾上腺索．苯海拉　明和（或）肾上腺皮质激素可即刻生效。迟发反应有美节捕和　肌肉痛，星剂量依赖性，剂量≤１００ｒａｇ时很步发生。补充铁剂　最常用、最方便的是口服铁剂。撮常用的是硫酸亚铁．它含铁　量高，吸收较好｝但硫酸亚铁是一种游离的铁离子制剂．有明　显的副作用．如胃肠道刺激、口腔异味及铁中毒等，故限帝｜了　它的应用。近年来叉有多糖铁复合物（ＰＩＣ）等上市，其含铁辜　高于硫酸亚铁与琥珀酸亚铁．无铁离子所致的对胃脑黏膜的　腐蚀和刺激作用，无明显的消化道不良反应０】。补铁可以保持　铁的储备并减少ｒ－－Ｈ￣ＥＰＯ的用量＋但最近的一些研究认为　过多的铁剂可损害』、体的低抗力，增加透析过程中感染的机　维普资讯 http://www.cqvip.com

中西社臣ｌ耋擘２００２年２月第８卷第１期Ｃｈｉｎａ　ＣｏｍｍＭｅｄ．Ｆｅｂ　２００２．Ｖｏｌ　８　ＮＯ．１　会＿１０Ｊ。　３雄性激素　常用的药物有丙酸睾酮、康复龙、苯丙酸诺龙等，可刺激　红系遣血，经常用于贫血的治疗，但对于肾性贫血的改善欠　佳，而且还有一些副作用，如血小板减少、食欲增加而致尿素　氨增加、男性化及水钠滞留等，ＥＰＯ应用于临床后已渐步用。　但对癸酸诺龙（ｎａｏｄｒｏｌｏｎｅ　ｄｅｃａｎｏａｔｅ）的一些观察发现其可　很好地提高ＨＣＴ，且在雄激素撤药后５５　的病人能够维持　一定的Ｈｂ长达一年之久，主要的副作用是可逆性的血清甘　油三醑升高，女病人使用过程中可出现声音改变和轻度多　毛，因此有学者提出对于５５岁以上的男性透折患者可选用　癸酸诺龙，其效果与ｒ－－ＨｕＥＰＯ相似，价格较低。癸酸诺龙与　ｒ—ＨｕＥＰ０联用，可减步ｒ—ＨｕＥＰｏ用量。　４嚣皿　只能短期缓解病人的贫血状态，对严重贫血患者效果　好。但输血会带来一些其他的问题，如增加感染肝炎、梅毒、　艾ｊ彗病等传染病的机会Ｉ增加肾移植的排斥反应；由于体内　存在红细胞反馈机制而抑制骨髓造血等。因此，输血仅用于　那些有明显贫血症状的患者．而且提倡使用浓缩红细胞，以　减步输血反应及心衰发生率，相对节约费用。　５透析　可以清除尿毒症血中一些毒性代谢产物，对贫血只能起　到缓解作用．■一矗折可更多地清除中小分子的抑制因子，　对贫血的纠正蔓ｆｔ于＾透。长期透析的患者要洼意补充　ＶｉｔＢｌＺ、叶■和长甜尊造血原料。　６天熊ＥＰｏ　夭拣ＥＰ０取自新鲜健康胎儿肾脏细胞悬液，每日肌注１　次，每戎ｌｎｉｇ。同时加眼铁荆。食欲欠佳者，亦可加用叶酸、维　生ｔＢｌ２．应用天然ＥＰＯ３个月至半年的治疗结果表明，临床　鏖批睹如精神、体力及食欲首先得到改善，与ｒＨｕＥＰＯ和输　＾比较，其治疗费用廉竹，提取天然ＥＰｏ所需设备较简单，　技术易掌握，其远期疗效尚需进一步观察。　７左旋卡尼汀　左旋卡尼汀是介导长链脂肪酸进入线粒体氧化，产生供　肌肉和其他细晦代谢所需能量的主要物质。正常人体卡尼汀　来自肉类食物的摄入和体内肝肾的合成。卡尼汀呈水溶性，　分子量较小，像肌酐一样易被透析清狳。透析患者左旋卡尼　汀撮人减少，体内肝肾合成不足，从而出现继发性左旋卡尼　汀缺乏症。左旋卡尼汀缺乏可引起体内脂肪酸积聚，对细晦　功能产生毒副作用，并导致细晦内能量缺乏，可出现贫血和　营养不良等各种临床症状。　血液遗折患者补充左旋卡尼汀可改善患者的临床症状　和体征。临床症状的缓解，可能与左旋卡尼汀改变了红细胞　膜的脂质代谢，增强红细胞膜对各种不同刺激因素的抵抗作　用，降低透析患者红细胞膜的易脆性，从而延长红细胞的寿　命有关。补充左旋卡尼订可明显减少ｒ—ＨｕＥＰＯ用量。研究　发现，老年透析患者补充左旋卡尼汀后，纠正贫血，减少　ｒＨｕＥＰＯ的剂量和（或）不增加ｒＨｕＥＰ０的剂量，明显改善患　者的血常规指标（Ｈｂ，ＨＣＴ，红细胞数量等）。车组的观察结　果发现，在用ｒＨｕＥＰＯ的同时补充左旋卡尼汀治疗后，不仅　明显改善血清Ｈｂ和血常规指标，同时可大大减少ｒＨｕＥＰＯ　的剂量。而且，二者联用升高Ｈｂ和ＨＣＴ速度和幅度显著高　于单用ｒＨｕＥＰＯ或左旋卡尼汀，由此可减少透析患者的费　用，减轻社会和家庭的经济负担，提高患者的生活质量，提高　生存率。其中的确切作用机制有待于深入研究。　８野酶植　肾移植是治疗慢性肾衰贫血最有效的措施，肾移植成功　后血浆ＥＰＯ水平和红细胞压积均可恢复正常。　９萁撒　甲状旁腺素（ＰＴＨ）与铝对肾性贫血的发生有一定的作　用。继发性甲状旁腺功能亢进严重者可考虑甲状旁腺的部分　切除，以减轻骨的纤维化，改善贫血。由于铝可干扰铁的代谢，　抑制血红蛋白的合成，引起小细晦性贫血，去铁戢（ＤＦＯ）可　螯台红细胞和血浆内铝，使贫血予以纠正。　此外尚有脐血、中药治疗肾性贫血的报道，但需大样本、　长疗程的观察。国内温进坤等采用重组人ＥＰＯ真棱表达质　粒移入大鼠骨骼肌中使其表达ＥＰＯ等初步取得疗效，是解　决肾性贫血最有希望的方法之一。　参考文献　Ｅ１］张之甫，主编．血液病诊断及疗效标准［Ｍ］．天津：天津　科技出版社，１９９１．７８．　［２］　Ｂｅｓａｒａｂ　Ａ，Ｌｅｖｉｎ　Ａ．Ｄｅｆｉｎｉｎｇ　ａ　ｒｅｎａｌ　ａｎｅｍｉａ　ｉ＇ｒｉ￣ｎ—　ａｇｅｍｅｎｔ　ｐｅｒｉｏｄ口］．Ａｍ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ，２０００，３６：１３．　［３］Ｌａｃｏｍｂｅ　Ｇ，Ｍａｙｅｕｘ　Ｐ．Ｂｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｅｒｙｒｈｒｏｐｏｉ　ｅｔｌｎ口］．Ｈａｅｍａｔ０ｌｏｇｉｃａ，１９９８，８３（８）：７２４．　［４］　叶任高，沈清瑞主编．肾脏病谚斯与治疗学［Ｍ］．北京：　人民卫生出版社，１９９４．５４９．　［５］　Ｃｏｌｌｉｎｓ　ＡＪ，Ｍａ　Ｊｚ，Ｅｂｂｅｎ　Ｊ．Ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｈｅｍａｔｏｃｒｉｔ　ｏｎ　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙＦＭ］ａｎｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ｓｅｍｉｎ　Ｎｅｐｈｒｏｉ，２０００，　２０（４）：３４５．　［６］　Ｖａｚｉｒｉ　ＮＤ．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｏｆ　ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｔｉｎ－－ｉｎｄｕｃｅｄ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ口］．Ａｍ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ，１９９９，３３（５）：　８２１．　［７］Ｄｒ０ｅｋｅ　ＴＢ，Ｂａｒａｎｙ　Ｐ，Ｃａｚｚｏｌａ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｒｏｎ　ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ　ｉｎ　ｒｅｎａｌ　ａｎｅｍｉａ：ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｏｐｔｉｍａｌ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｉｎ　ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｔｉｎ—　ｔｒｅａｔｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓⅢ．Ｃｌｉｎ　Ｎｅｐｈｒｏｌ，１９９７，４８：１．　［８］　Ｋａｌａｎｔａｒ—Ｚａｄｅｈ　Ｋ，ｉｆｋｅｎ　Ｂ，Ｗａｎ￣ｈ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｉｒｏｎ　ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ　ａｎｅｍｉａ　ｉｎ　ｒｅｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔ－－ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｔｉｎ　ｅｒａ口］．Ａｍ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ，１９９５，２６：２９２．　［９］Ｐｉｃｃｉｎｉｎｉ　Ｌ，Ｒｉｃｃｉｏｔｔｉ　Ｍ．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ａｎ　ｉｒｏｎｐｏｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｅ　ｃｏｍｐ￣ｘ　ｉｎ　ｃｏｍｐａｒｉ￣ｎ　ｗｉｔｈ　ｉｒｏｎ　ｆｕｍａｒａｔｅ　ｊｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｒｏｎ　ｄｏｆ￣ｉｅｎｃｙ　ａｎｅｍｉａ口］．Ｐａｎｍｉｎｅｒｖａ　Ｍｅｄ，１９８２，２４：２１３　［１０］Ｐａｔｒｕｔａ　ＳＩ，Ｈｏｄ　ＷＨ．Ｉｒｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ口］．Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ　Ｓｕｐｐｌ，１９９９，６９（３）：１２５．　［收稿日期：２００１—０７一ｚｇ］　ｃ　ｍｃｏ　Ｍ　／３ｓ