１０４２ 内蒙古医学杂志ＩｎｎｅｒＭｏｎｇｏｌｉａＭｅｄ Ｊ ２０１６年第４８卷第９期 ＤＯＩ：１０．１６０９６／Ｊ．ｃｎｋｉ．ｎｍｇｙｘｚｚ．２０１６．４８．０９．００６ １ ２ ８例绝经后阴道出血妇女相关因素分析 马利琴，王轶琳 （内蒙古自治区人民医院妇产科，内蒙古呼和浩特０１００１７） ［摘要］目的探讨绝经后妇女阴道出血的病因以及年龄、绝经年限与组织病理检查结果的关系。方法 对２０１１年５月至２０１６年５月在我院妇科门诊就诊的１２８例绝经后阴道出血的妇女进行回顾性分析。结 果 １２８例患者中，良性病变８Ｏ例，占６２．５％，其中６７例患者为老年性阴道炎、慢性子宫颈炎、子宫内膜炎、 子宫颈息肉等生殖器炎症所致，占５２．３％；８例患者为子宫肌瘤所致，占６．３％；５例患者为宫内节育器嵌顿 所致，占３．９％；其它５例。占３．９％，其中阴道损伤（性交损伤）３例，占２．３％；全身出血性疾病２例，占 １．６％；非器质性病变（功能失调性子宫出／￣－）２７例，占２１．１％；恶性肿瘤１６例，占１２．５％，其中子宫内膜癌 ９例，占７．０％，子宫颈癌５例，占３．９％，输卵管癌１例占０．８％，子宫肉瘤１例占０、８％。结论 绝经后阴道 出血患者大部分是由良性病变、非器质性病变引起，但仍要高度重视生殖器恶性肿瘤的发生，阴道出血年龄 越大。阴道出血时间距绝经时间越长，恶性肿瘤的发生率越高。 ［关键词］绝经；阴道出血；病因 【中图分类号】Ｒ７１１．３１【文献标识码】Ａ【论文编号］１００４ ０９５１（２０１６）０９—１０４２—０３ １ ２ ８ Ｃａｓｅｓ ｏｆ Ｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌ Ｖａｇｉｎａｌ Ｂｌｅｅｄｉｎｇ Ｗｏｍｅｎ Ｒｅｌａｔｅｄ Ｆａｃｔｏｒｓ Ａｎａｌｙｓｉｓ ＭＡ Ｌｉ—ｑｉｎ，ＷＡＮＧ Ｙｉ—ｌ－ｎ （Ｉｎｎｅｒ Ｍｏｎｇｏｌｉａ ａｕｔｏｎｏｍｏｕｓ ｒｅｇｉｏｎ ｐｅｏｐｌｅ’ｓ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ，Ｈｏｈｈｏｔ ０１００１７ Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｖａｇｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ａｎｄ ａｇｅ，ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｎｏｐａｕｓｅ ａｎｄ ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｒｅｓｕｌｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｆｒｏｍ Ｍａｙ ２０ １ １ ｔｏ Ｍａｙ ２０ １ ６ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ，１２８ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃ ｃｌｉｎｉｃ ｗｏｍｅｎ ｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｖａｇｉｎａｌ ｂｌｅｄｉｎｇ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｓｐｅｃｔｉｏｖｅｌｙ ａｎａ． １ｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ０ｆ １２８ ｃａｓｅｓ，８０ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｂｅｎｉｇｎ ｌｅｓｉｏｎｓ（６２．５％），ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ６７ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｓｅｎｉｌｅ ｖａｇｉｎｉｔｉｓ，ｃｈｒｏｎｉｃ ｃｅｒｖｉｃｉｔｉｓ，ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｔｉｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｐｏｌｙｐ ｇｅｎｉｔａｌ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇ ｆｏｒ ５２．３％；Ｆｏｒ Ｕ— ｔｅｒｉｎｅ ｆｉｂｒｏｉｄｓ，８ ｐａｔｉｅｎｔｓ（６．３％）；５ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｄｅｖｉｃｅ，ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ，ａｃｃｏｕｎｔｅｄ ｆｏｒ ３．９％； Ｔｈｅ ｏｒｇａｎｉｃ ｌｅｓｉｏｎ（ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｕｔｅｒｉｎｅ ｂｌｅｄｉｇ），２７ ｃａｓｅｓ（２１．１％）；Ｓｅｘｕａｌｎ ｉｎｔｅｒｃｏｕｒｓｅ ｖａｇｉｎａｌ ｉｎｊｕｒｙ（ｉｎ． ｊｕｒｙ）ｉｎ ３ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｃｃｏｕｎｔｅｄ ｆｏｒ ２．３％；Ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｉｎ ２ ｃａｓｅｓ，ａｃｃｏｕｎｔｅｄ ｆｏｒ １．６％；１６ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇ ｆｏｒ １ ２．５％，ｏｆ ｗｈｉｃｈ ９ ｃａｓｅｓ，ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｃａｎｃｅｒ（７．０％），ｃｅｒｖｉａｌｃ ｃａｎｃｅｒ ｉｎ ５ ｃａｓｅｓ，ａｃｃｏｕｎｔｅｄ ｏｒ ｆ３．９％，ｆａｌｌｏｐｉａｎ ｔｕｂｅ ｃａｒｅｉｎｏｍａ ｉｎ １ ｃａｓｅ（０．８％），ｕｔｅｒｉｎｅ ｓａｒｃｏｍａ ｉｎ １ ｃａｓｅ（０．８％）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｖａｇｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｗｅｒｅ ｍｏｓｔｌｙ ａｕｓｅｄ ｃｂｙ ｂｅｎｉｇｎ ｌｅｓｉｏｎｓ，ｔｈｅ ｐｈｙｓ． ｉａｌｃ ｃｈａｎｇｅｓ，ｂｕｔ ｓｔｉｌｌ ａｔｔａｃｈ ｇｒｅａｔ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｔｏ ｔｈｅ ｇｅｎｉｔａｌ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒｓ，ｖａｇｉｎａｌ ｂｌｅｄｉｎｇ ａｇｅ， ｆｒｏｍ ｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａ１ ｖａｇｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｔｉｍｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｌｏｎｇｅｒ．ｔｈｅ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ｍｅｎｏｐａｕｓｅ；ｖａｇｉｎａｌ ｂｌｅｄｉｎｇ；ｃａｕｓｅ 绝经后阴道出血（Ｐｏｓｔ ｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｖａｇｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｇ，ＰＭＶＢ）是老年妇女的常见病症 ］，指围绝 ｎ经期的妇女生理性绝经１年以上的阴道出血或血性 白带。相关文献报道指出ｒｚ］，绝经后阴道出血与恶 性肿瘤发生密切相关。近年来，国内外的研究报道 表明：绝经后阴道出血的主要原因为非器质性疾病， 恶性肿瘤的发生率低于１５％ ］。本文对２０１１年５ 月至２０１６年５月在我院妇科门诊就诊的１２８例绝 经后阴道出血的妇女进行分析。发现生殖系统感染 是绝经后阴道出血的主要原因，现报道如下。 Ｉ资料与方法 １．１ 一般资料 １２８例均为诊刮组织病理学活检 或手术标本病理学检查或宫颈涂片细胞学检查确诊 的ＰＭＶＢ患者，自然绝经均在１年以上，最长３８ 内蒙古医学杂志ＩｎｎｅｒＭｏｎｇｏｌｉａＭｅｄ Ｊ ２０１６年第４８卷第９期 １０４３ 年，年龄４１～７９岁，平均５８．３岁，其中＜５０岁者１５ 例，５０～６０岁者８６例，＞６０岁者２７例。绝经年龄 ４１～５３岁，平均４７．５岁，阴道出血时间为１ ｄ～６个 月。患者多数表现为阴道不规则少量出血、血性白 带或接触性出血。 １．２研究方法全部病例均行常规妇科检查，根据 出血来源不同，选择性行宫颈薄层液基细胞学 （ＴＣＴ）检查、阴道镜、宫颈活检、分段诊刮、宫腔镜、 腹部或阴道Ｂ超等检查，除老年性阴道炎在排除癌 变后根据其临床特征及分泌物涂片检查确诊，其他 病例均根据组织病理学检查结果确诊。 １．２．１ 宫颈薄层液基细胞学检查及诊断标准 对 可疑宫颈癌及癌前病变患者行此方法检查，采用特 制的宫颈刷于子宫颈管及其外口处顺时针连续旋转 ５～８圈，如有出血立即停止，收集这两处的脱落细 胞和表面黏液，将蘸取收集物的宫颈刷置于细胞保 存液小瓶中，密封瓶盖，送检。诊断标准采用ＴＢＳ 分类系统，即正常范围（ｗＮＬ）、良性反应性改变、意 义不明的不典型鳞状细胞（ＡＳＣＵＳ）、非典型腺细胞 （ＡＧＣ）、低度鳞状上皮内病变（ＬＳＩＬ）、高度鳞状上 皮内病变（ＨＳＩＬ）、鳞状细胞癌（ｓａｃ）。ＡＳＣＵＳ及 以上病变为ＴＣＴ阳性。 １．２．２ 阴道镜检查及宫颈活检 采用德国Ｌｅｉｃａ 电子阴道镜，受检前２４ ｈ内无阴道检查及性交史， 次性窥器扩张阴道，暴露宫颈，用干棉球轻轻擦去 宫颈表面分泌物，然后对准焦距，先用滤光片观察血 管形态，用３％醋酸湿敷宫颈１ ｍｉｎ。观察鳞柱上皮 和血管变化，尤其转化区的异常，如醋酸白色上皮、 点状血管、镶嵌等图像，再用复方碘溶液涂抹宫颈， 根据异常图像在病变区定位活组织病理检查，正常 图像在宫颈鳞柱交界处常规４点处取活组织病理 检查。 １．２．３分段诊刮是在探查宫腔深度之前，首先以 探针探宫颈管深度，一般深２．０～２．５ ｃｍ，先用小刮 匙白宫颈内口至外口顺序刮宫颈管１周，将刮取组 织置于纱布上，然后在搔刮宫腔，并将刮出物分瓶标 记送病理。以前最经典的除外子宫内膜癌的方法是 分段诊刮，但分段诊刮属于有创操作，患者依从性 差，且为盲视手术。有研究表明，即使有经验的妇产 科医生也只能刮到最多５０％～６０％的内膜，容易遗 漏宫腔内微小或局灶样病变。 １．２．４腹部或阴道Ｂ超检查高分辨率的腹部后 阴道Ｂ超可作为诊刮前一种筛选手段，超声属于无 创性检查，能发现子宫内膜增厚、子宫肌层的侵犯 等。本组资料提示，通过分辨率高的超声检查，根据 子宫内膜的厚度（≤４ ＩＴｌｌｎ时，恶变的可能性小）初 步判断子宫内膜的病变是有价值的。但也有报道子 宫内膜癌约有１０％发生在萎缩性内膜，尤其对绝经 年龄越大者，不能只单纯靠超声检查。 １．２．５宫腔镜检查 可在直视下准确描述病灶的 一形态特征及存在部位，还能在直视下取材病检，尤其 适用于早期诊断。官腔镜检查、定位活检是诊断宫 腔内病变的金标准。 １．３统计学处理应用ＳＰＳＳ １６．０统计软件对数 据进行统计学分析，计数资料比较采用 ０检验，Ｐ ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ 患者病因分析 １２８例绝经后阴道出血患者 中，良性病变８Ｏ例，占６２．５％；其它５例，占３．９％； 非器质性病变（功能失调性子宫出血）２７例，占 ２１．１％；恶性肿瘤１６例，占１２．５％。最多见的是 老年生殖器炎症，其次是功能失调性子宫出血，各组 间经卡方检验（ ２＝１３８．０８３，Ｐ＝０．０００），差异具有 统计学意义。见表１。 表１ １２８例ＰＭｖＢ患者病因分析结果 ２．２子宫内膜诊刮病理与绝经年限的关系 １２８ 例ＰＭＶＢ患者中功能失调性子宫出血２７例，其中 增生期或增生过长内膜１５例，占５５．６％；萎缩性子 宫内膜９例，占３３．３％；分泌期子宫内膜３例，占 ｌ１．１％。表明绝经后孕激素最先消失，子宫内膜有 相当长时间受雌激素刺激。见表２。 表２ １２８例功能性子宫出血患者内膜类别 类别 —４１～ 年龄组 — ５Ｏ～ ６Ｏ以上 ２．３ 绝经年限与生殖系统恶性肿瘤发生的关系 阴道出血距绝经时间越长，恶性肿瘤的发生率越高。 各组结果经．）［０检验，差异具有显著性（ｘ０＝１６．２２４， Ｐ＝０．００１）。见表３。 ２．４绝经后阴道出血年龄与恶性肿瘤关系的比较 １２８例患者中，６Ｏ岁以下患者１０１例，恶性肿瘤患 者４例，占４．０％；６０岁以上患者２７例，恶性肿瘤患 者１２例，占４４．４％。经ｘ 检验，差异具有高度统计 学意义（．）ｃ ＝２８．３３０，Ｐ＝０．０００），见表４。 内蒙古医学杂志ＩｎｎｅｒＭｏｎｇｏｌｉａＭｅｄｊ ２０１６年第４８卷第９期 表３ １２８例ＰＭＶＢ患者绝经年限与生殖系统 恶性肿瘤发生的关系（７ｚ，％） 行药物刮宫。另外，绝经初期可偶发排卵，使子宫内 膜呈不良的分泌反应。随绝经时间延长，年龄增长， 萎缩性子宫内膜腺体的腺管变细，管口易于阻塞而 形成囊肿，如囊肿破裂可致出血 ］。近年来绝经的 妇女采用雌激素或类似物补充治疗的人数日益增 多，这种外源性雌激素也是子宫内膜病变造成子宫 内膜出血的原因之一。因此，建议老年妇女应在妇 科内分泌医师指导下选用适宜的激素补充疗法，不 可滥用激素，用药过程中应严密随访。 本组资料中恶性肿瘤１６例，其中子宫内膜癌最 多，占首位。患者年龄越大，绝经时间越长，出血时 间越长，发生恶性肿瘤的可能性越大ｕ。。。因此，对 年龄偏大，绝经期超过５年以上的患者应积极查找 原因，及时进行宫颈ＴＣＴ检查、宫颈活检、分段诊 刮、阴道Ｂ超、阴道镜、宫腔镜等检查。目前临床上 多认为，绝经后子宫内膜厚度≤４ ｍｍ，几乎没有子 宫内膜癌的危险，而不须作诊刮，但应密切随访。以 内膜厚度＞４ ｍｍ（双层）作为行病理检查的标 准ｕ ，在宫腔镜直视下及时、准确发现子宫内膜和 宫颈内病变，同时定位取活组织检查或行诊断性刮 宫［１２］，做组织病理学检查，减少漏诊，做到早期发 现、早期诊断及早期治疗。随着人们生活水平的不 断提高，保健意识的增强．绝经后阴道出血越来越引 起广大妇女的重视，因此，应针对病因积极治疗绝经 后阴道出血疾病，提高老年妇女的生活质量。 ［参考文献］ ［１］郭慧英，丘华珍．绝经后１５０例临床分析［Ｊ］．福建医药杂志。 ２０１１，３３（１）：５４． 表４ ＰＭＶＢ患者年龄与恶性肿瘤关系的比较（ ） ３讨论 近年来，随着人们对妇科疾病普查的重视和防 癌认识的提高，恶性病变引起绝经后阴道出血的比 例不断下降 Ｊ。本组资料表明，绝经后阴道出血以 良性病变为主，其中生殖器炎症是最主要的病因。 主要是因老年患者的卵巢功能在绝经后已经显著减 退，雌激素水平与绝经前比相差较多，其阴道壁发生 明显萎缩，黏膜也随之薄弱 ；上皮细胞内糖原分 泌减少，阴道内ｐＨ值逐渐升高，造成阴道内的嗜酸 性乳杆菌已不再是主导的优势菌种。抵抗能力显著 下降，造成了病菌侵入 Ｊ，并大量繁殖而引发炎症。 因此，对绝经后阴道出血的老年妇女行激素水平检 测及科学合理的激素替代治疗，可减少老年性阴道 炎、宫颈炎、子宫内膜炎所致的阴道出血［７］。另外。 ３．９％患者因宫内节育器导致阴道出血，绝经后因子 宫萎缩和宫腔变小，原放置节育器会发生变形、错位 或嵌入，致使子宫内膜损伤出血，或引起非特异性子 宫内膜炎出血 ］。放置宫内节育器后需告知患者 绝经１年时应将宫内节育器取出，以防绝经后出血 和感染。 １２８例ＰＭＶＢ患者中，功能失调性子宫出血２７ 例，根据病理检查结果，增生期或增生过长内膜最 多，有１５例，分泌期内膜３例，萎缩型内膜９例，这 是因为在绝经后卵巢功能衰退，卵泡已经耗尽，尤其 剩余卵泡对垂体性腺激素的反应性低下，雌激素分 泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水 平升高，但不能形成排卵前高峰，终至发生无排卵性 功血，在绝经后，子宫内膜仍有相当长的时间受到雌 激素的刺激，雌激素的主要来源是卵巢间质和肾上 腺皮质分泌雄烯二酮转化为雌酮，可使子宫内膜出 现增生、增生过长，甚至息肉样变，当激素水平波动 时，可引起子宫出血。对于这部分妇女确诊后可进 ［ｚ］吴鸣，沈铿，郎景和．绝经后子宫出血与子宫内膜癌的相关因素 分析［Ｊ］．中华妇产科杂志，２０１０，４５（７）：４８７—４８８． ［３］葛杏林．绝经后出血的研究进展［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂 志，２０１０，１６（３）：１７７． ［４］蒋云霞，符雪华，魏璐华．３２３例绝经后阴道不规则出血病因分 析［Ｊ］．实用妇产科杂志，２０１０，２６（４）：２５０． ［５］智霞．绝经后阴道出血１１６例临床分析［Ｊ］．中国妇幼保健杂 志，２０１２；２７（１１）：Ｉ ６３７—１ ６３８． ［６］蒋俭英．１４７例绝经后妇女阴道出血病因分析［Ｊ］．中国血液流 变学杂志，２０１Ｉ，２１（２）：３１７—３１８． ［７］郑建华，孙宇辉．老年妇女激素替代治疗的应用价值［Ｊ］．中国 实用妇科与产科杂志，２００７，２３（ＩＩ）：８３５—８３６． ［８］林澍．绝经后阴道出血的临床探讨［Ｊ］．中国现代药物应用， ２０１３。７（１２）：Ｉ１０一ＩＩＩ． ［９］乐杰．妇产科学［Ｍ］．第６版．北京：人民卫生出版社，２００６： ２６２． ［１ｏ］马累萍．绝经后妇女阴道出血２４３例原因分析［Ｊ］．临床合理用 药杂志。２０１３（２４）：１４７—１４９． ［１１］吕梅，孙润蚊．绝经后阴道出血１０２例临床分析【Ｊ］．中国现代 医生，２０１０，４８（１）：３９—４Ｏ． 【１２］徐海波，玄善．绝经后阴道出血病因分析［Ｊ】．中国现代医生， ２００８，４６（３１）：Ｉ３９—１４Ｏ． ［收稿日期］２０１６—０８—２０
