慢性心力衰竭临床辨治心得

慢性心力衰竭临床辨治心得

Experience of clinical diagnosis and treatment of chronic heart failure

钱 旻

（常州市中医医院，江苏 常州，213000）

R256.22 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2019）06-0042-03 证型：BDG中图分类号： 慢性心力衰竭是由于诸多原因引起的心肌损伤，严重影响着患者的生命健康。在临床诊治过程中，我们应当在充【摘 要】分了解中西医各自优势的前提下，分清标本缓急，辨证施治，充分发挥中医药治疗特色，以期为患者选择最为合适的治疗方案，提高疗效。本文就心衰的病因病机以及本人的临床辨证施治经验加以论述，为慢性心衰的临床治疗提高借鉴参考。

慢性心衰；临床；辨治【关键词】 Chronic heart failure is a result of myocardial injury due to many causes and it seriously affects the lives and health of 【Abstract】

patients. In the process of clinical diagnosis and treatment, we should fully understand the advantages of Chinese and Western Medicine on the premise of distinguishing the root cause and symptoms of a disease, differentiation and treatment, give full play to the characteristics of traditional Chinese medicine, in order to choose the most suitable treatment plan for patients and improve the curative effect. This article discusses the etiology and pathogenesis of heart failure and my experience in clinical diagnosis and treatment, so as to provide reference for clinical treatment of chronic heart failure.

Chronic heart failure; Clinical; Differentiation and treatment 【Keywords】

doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2019.06.019

慢性心力衰竭[1]（简称慢性心衰）是各种原因引起心脏结构或者功能改变，最终导致心室泵血或射血能力受损的复杂临床综合征，以胸闷心慌、呼吸不畅、疲乏、食欲下降、水肿尿少等为主要表现。在我国，慢性心衰发病率约为0.9%，其发病率与年龄的增长呈现正相关，纯西医治疗4年病死率高达50%[2]。鉴于纯西医治疗在慢性心衰方面尚有发病率高、费用高、不良反应大等不足，中西医结合治疗慢性心衰开始 2016年也先后出台了中医越来越多的被应用于临床。2014、

以及中西医结合诊疗专家共识[3,4]。笔者认为，中医对心衰的认识由来已久，我们应当在权衡中西医学各自的优势后辨证施治，充分发挥中医药的特色，各取所长，以更好地缓解患者症状，改善其生活质量，延长其生存期。1 中医对心衰病因病机的认识中医典籍中虽然没有心衰病名，但是诸多古籍中均有相关记载。《素问》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之露《金匮要略》中亦涉及相关论述：“心水者，其身重而也”[5]。

少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”[6]。国医大师任继学教授于1990年在《悬壶漫录》中正式提出了“心衰”病名，此病名也在1997年颁布的《中医临床诊疗术语》中被正式纳入中医规范病名，并对应西医“心力衰竭”诊断。

大骨气劳，短肌，《素问·生气通天论》云：“味过于咸，心气抑。味过于甘，心气喘满 ”[7]。由此可见，嗜食肥甘厚味，久则易伤心气，发为此病。此外，患者劳欲过度，心气

耗伤，气血运行不畅，久则痰瘀水湿停聚，亦可发为本病。 故气耗矣。过劳耗气， 心正所谓“劳则喘息汗出，外内皆越，

而致病发”[8] 。因此，古代气不足，血不得运，停为瘀血，

医家将心气亏虚作为心衰的病理基础[9]。 王清任认为气虚血瘀是心衰的主要病因，其在《医林改错》中首次提及：“元气

[10]

既虚，不能达于血管，血管无气必停留而瘀”。而在《金

匮要略》中，水饮内停作为致病因素之一被加以论述，“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”。因此，古代中医对心衰的认识已经比较全面，现代的医家学者在其基础上进一步丰富发展，提出心衰病属本虚标实，其中，心气亏虚为本，痰瘀内阻为标。 2 心衰与气虚痰瘀心主血主脉，其气血阴阳是维系心脏生理功能的根本所在。然而，正如邓铁涛教授所言：“五脏皆致心衰，非独心毋庸置疑，心衰的病位首要在心，可是其也”[11]。笔者认为：

与肝脾肺肾等均密切相关。心气亏虚会影响其他脏腑，导致他脏亏虚，进而加重心脏虚损，引起水饮、血瘀等标实之证，标实日久，耗伤人体正气，最终形成本虚标实并重。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃……上输于脾，脾气散

[12]精，上归于肺……下输膀胱，水精四布，五经并行”。笔者

认为：肺脾肾对于水液运行都有重要作用，其功能损伤均会引起水液代谢障碍，水饮内停，聚久成痰，气血运行不畅，故而成瘀。肺主宣发肃降，痰饮瘀积于内，导致肺气失于宣发，

CJCM 中医临床研究 2019年第11卷 第6期 中华医学·血证·心脑血管 -43-

而肺辅心行血，肺气失宣，固然会影响心脏气血的运行，导致心脉闭阻；脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃失于运化，则水液输布不畅，聚而成痰，痰瘀互结，梗阻心脉；心肾相交，则水火既济，若肾阳亏虚，水湿上凌心肺，则为本病。病程日久，心气阴阳俱虚，日久累及于肾，肾气虚损，亦可引起痰瘀内停，阻滞心脉。因此，“痰瘀”既是一种致病因素，也是一种病理产物。3 辨证论治结合笔者多年的临床经验，慢性心衰作为各种心脏病后期共同的病理阶段，多可表现出心肾阳气亏虚的症状，以往在针对心衰的治疗方面也常常注重阳虚水停而多用温阳利水之品，但是这种方法虽然短期内见效明显，但是长期疗效欠佳。因此，就笔者而言，我们在治疗慢性心衰方面应当更加重视气虚痰瘀的病机关键，治以益气养阴、活血利水、化痰软坚为主。3.1 单药论治

在单药方面，笔者喜用黄芪、人参、附子、山茱萸、麦冬、海藻、桂枝等。黄芪益气健脾，正所谓“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷 ”，笔者临床多将黄芪用作君药。其中，炙黄芪偏重于补气，生黄芪偏重于利水，二者配伍使用则益气养心、利水消肿作用更加明显。附子所含有的乌头碱可以有效改善心肌收缩力，扩张血管。人参[13]大补元气，其中所含有的人参皂苷具有正性肌力作用，可以降低血液黏度，改善心功能。张锡纯认为山茱萸收敛调畅元气，通利九窍，活血通脉，敛正气而不敛邪气，配伍麦冬，兼补阴阳，可以有效收敛耗散的心气。海藻咸寒，化痰软坚，利水消肿，可以用于“气急，心下满”等症的治疗。桂枝发汗解肌，助阳化气，“力善宣通，能升大气（即胸之宗气） ”。3.2 方药制剂论治

在方药制剂应用方面，以痰湿为主证的患者，临床多表现为胸闷较重而痛轻，心慌气短，咳痰量多，肢体沉重乏力，伴纳呆便溏，舌体胖大边有齿痕，苔滑腻，脉弦滑。治疗应以通阳泄浊，化痰宣痹为主。笔者通过多年临床经验发现：此类患者多见于脾虚体弱、思虑劳倦过度的患者，亦或是嗜食肥甘厚腻、生冷之品导致脾胃虚弱的患者。脾主运化，脾为生痰之源，脾胃虚弱，无以化生气血，水谷精微失于运化，聚湿成痰，盘踞胸中，发为此病，应用瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减尤宜。对于痰浊日久，郁而化热者，笔者多用黄连温胆汤加减，清热化痰，理气活血。若患者以血瘀为主，笔者喜用血府逐瘀汤。此类患者多表现为心悸胸痛，痛处固定如针刺，伴有气喘乏力，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，主要是由于久病入络，血行不畅，气滞血瘀，心脉失养所致，因此治疗当以活血化瘀为主。若患者疼痛明显，笔者多加乳香、没药、丹参活血理气，若患者兼见气虚，治疗当以益气活血为主，笔者多用四君子汤和桃红四物汤加减。此外，苓桂术甘汤和真武汤[14]也是临床常用方剂，两者均出于《伤寒论》，治疗以温阳化饮，健脾祛湿为主，对于阳虚饮停的心衰患者

疗效尤佳，现代药理学也进一步证实其在不同程度上可以改善神经内分泌系统，增加心肌供血量，改善心脏供氧。而临床常用的麝香保心丸、参麦注射液等，对于抑制心室重构，减轻心脏负荷也具有较好疗效[15]。4 典型病例患者甲，男，81岁，2018年2月19日初诊。患者2年前开始反复发作胸闷气喘，劳累或活动后加重，夜间阵发性呼吸困难，于外院诊断为“慢性心力衰竭”，2年来先后多次于我院就诊，现服用“傲坦20 mg，一日二次、雅施达5 mg，一日二次”平稳降压，“呋塞米20 mg，一日二次”减轻心脏负荷、“倍他乐克12.5 mg，一日二次”控制心率。今晨患者胸闷气喘加剧，伴咳嗽咳痰，量少易咯，时伴胸痛，遂来我院门诊就诊。门诊查心电图：①窦性心律，98次/分；②完全性左束支传导阻滞；③提示左心室肥厚。肌钙蛋白I：0.115 ng/mL。血常规：N 83.6%，RBC 3.09×012/L，Hb 104 g/L。急诊生化：尿素23.3 mmol/L，肌酐 247.4 μmol/L，葡萄糖11.35 mmol/L，钾5.40 mmol/L。”，刻下：患者神疲乏力，精神欠佳，胸闷气急，动则尤甚，行走5 m后即喘，时有胸痛，剧烈时痛及后背，咳嗽咳痰，痰少易咯，黄白相间，纳寐可，二便调。舌淡紫，苔薄黄，脉弦。西医诊断：慢性心衰，心功能Ⅱ～Ⅲ级。中医诊断：心衰，心肺气虚，痰瘀内阻证。西药治疗予利尿、扩血管、减慢心率、减少心肌耗氧、抗感染、化痰、解痉平喘为原则，中医治疗予益气健脾，活血化痰为主，拟方如下：当归15 g，川芎15 g，熟地15 g，炒白芍15 g，桃仁10 g，红花10 g，半夏10 g，瓜蒌10 g，炒黄芩10 g，桑白皮20 g，枇杷叶20 g。10日后复诊，患者乏力好转，咳嗽减轻，咳痰色黄，动则气喘，纳寐可，二便调，原方去枇杷叶，加黄连3 g，竹茹10 g，葶苈子15 g。继服10日后复诊，患者症状平稳，嘱原方继服，注重休息。

按语：患者老年男性，因“反复胸闷气急2年，加重1天”入院，时有胸痛，活动后加重，神疲乏力，咳嗽咳痰，舌质淡紫，苔薄黄，脉弦，四诊合参，辨证当属中医学“心衰病”范畴，证属“心肺气虚，痰瘀内阻”。肺主气，司呼吸，对于全身气机的通调具有重要作用。心主血脉，血液的运行依赖于宗气的推动作用。患者久病咳喘，心肺气虚，心失所养，不得布津，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺，致不得平卧、咳喘、胸满，故见气喘、心慌等症。病位在心肺，病性属本虚标实。当与“哮证”相鉴别，哮证是一种发作性痰鸣气喘疾患，发作时喉中有哮鸣音，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，平时则如常人，或有轻度胸闷气喘之症。中医治疗当以益气健脾，活血化瘀，化痰平喘为主，方选桃红四物汤加减，二诊时患者痰浊郁而化热，痰色转黄，伴有气喘，活动后加重，故予黄连清热解毒，葶苈子泻肺平喘、利水消肿改善症状。5 结 语慢性心力衰竭是对中老年人来说危害极大的难治性疾病

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之一，属于中医“痰饮”“胸痹”“心悸”等范畴。其发作与患者的生活习惯、饮食、情志等密切相关，从气虚痰瘀论治心衰具有其理论基础和现实意义。在临床治疗中，我们需要根据心衰的不同阶段所表现出来的证候进行辨证论治，找出气虚痰瘀的辨证规律，强调个体化治疗。由于痰瘀交阻，久郁化热，热极成毒，因此，我们也要注意清热解毒药的使用。中医在慢性心衰的治疗方面有自己的优势，对于缓解患者症状，加强疗效均有重要意义，值得我们进一步研究和探讨。参考文献：[1]陈灏珠,钟南山.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:162.[2]虞颖茜,方居正.中医药治疗慢性心衰研究进展[J].中医临床研究, 2016,8(24):88-,96.

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作者简介：钱旻（1978－），女，汉族，江苏常州人，副主任中医师，本科。研究方向为心内科方向。

临床经验：《伤寒论》对于心悸的论述理法方药较为完备，用药灵活，对于“心动悸、脉结代”确定了基本的病机治法。既可见一方多用，亦有专方专用，验之临床，每多良效。对于心阳虚证，笔者常用桂枝甘草汤，该方君以桂枝，主要用于气机上逆，亦可治疗心悸，臣以甘草和中缓急，由于此证患者多见气冲上逆，气机上冲又会诱导水往上逆，故佐以茯苓、大枣以利水，并予党参养阴顾护津液，炙黄芪益气健脾止汗，诸药同用，温阳定悸，效果明显。对于气血两虚证，笔者常用炙甘草汤，治以滋阴潜阳、安神定悸为主。此方在桂枝汤的基础上去芍药，另加阿胶、麦冬、火麻仁、地黄等滋阴药而成，佐以人参益气健脾，以防滋腻碍胃。对于水饮凌心证，患者若以胃阳不足为主，则用以茯苓甘草汤温胃化饮；患者若以脾失健运为主，则用以苓桂术甘汤健脾利水；患者若兼见脾肾阳虚，则当以真武汤温阳利水为宜。笔者认为张仲景在心悸证治方面由表及里、由浅入深，处方用药精简独到，对于现代临床亦有很大的指导意义，值得进一步深入探讨和发展。

编辑：段苏婷 编号：EB-18062601F（修回：2019-02-15）

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DOI：10.3969/j.issn.1674-7860.2017.25.003