工程名称: 合同号:_____________编号:______________ 承包单位: 监理单位: 致监理工程师_________________________________________________________: 下列建筑材料经自检实验,符合技术规范要求,报请验证,并准予使用。 附件: 1.材料出厂质量合格证____________份 2.材料自检实验报告______________份 __________________ ______________ 承 包 人 日 期 材料名称 材料产地 材料规格 使用部位 本批数量 承 包 人 的 实 验 试样来源 取样地,日期 实验人,日期 实验结果 致承包人___________________________________________: 我证明上述材料: 实验: ■ 符合实验规程要求 抽检复验结果: ■符合技术规范要求 ■ 不符合实验规程要求 ■不符合技术规范要求 结论: ■可以进场在指定部位上使用 ■不可以进场在指定部位上使用 __________________ ___________________ 监理工程师 日 期 承包人呈报三份,经监理工程师签发后,退承包人一份,报业主备案一份。
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