进场材料报验表

工程名称： 合同号：_____________编号:______________ 承包单位: 监理单位: 致监理工程师_________________________________________________________: 下列建筑材料经自检实验，符合技术规范要求，报请验证，并准予使用。 附件： 1.材料出厂质量合格证____________份 2.材料自检实验报告______________份 __________________ ______________ 承 包 人 日 期 材料名称 材料产地 材料规格 使用部位 本批数量 承 包 人 的 实 验 试样来源 取样地，日期 实验人，日期 实验结果 致承包人___________________________________________: 我证明上述材料: 实验： ■ 符合实验规程要求 抽检复验结果： ■符合技术规范要求 ■ 不符合实验规程要求 ■不符合技术规范要求 结论： ■可以进场在指定部位上使用 ■不可以进场在指定部位上使用 __________________ ___________________ 监理工程师 日 期 承包人呈报三份，经监理工程师签发后，退承包人一份，报业主备案一份。