病人外带输液、注射药品申请及免责书

来源：年旅网

病人外带输液、注射药品申请及免责书

广南县皮防站病人外带输液、注射药品知情申请

及本站免责见告书

姓名：籍贯：

联系电话：药品名称：

因为药品拥有其特别性，药品一定在规定的条件下运输、

储藏和使用，病人外带药品到社区服务中心、个体诊所等其余卫生医疗机构注射、输液，加大了病人的医疗风险。可能引起的不

良结果没法料想或不可以防备。所以，本站原则上不一样意给病人外带输液、注射的药品到其余医疗卫活力构或个体诊所输液或注射；但病人或监护人激烈要求愿意肩负全部法律结果。依照《侵权责任法》和《医疗事故办理条例》等相关法律法例的规定，由此发生的全部结果，广南县皮防站医护人员不肩负责任。

医生署名：

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性别：现住处：

诊疗：身份证号：

经过医生见告，已充足理解上述讲话内容的含义。因为病

情需要，治疗方便，我主动要求将县皮防站输液、注射药品外带出到

注射、输液，并愿意自行肩负由此产生

的风险及不良结果，医护人员不肩负医疗及法律责任，署名为证。

病人建议：

监护人建议：监护人署名：

病人署名：

监护人与病人关系

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