环境影响评价自查表(大气、水、土壤、风险)

表1 建设项目大气环境影响评价自查表 工作内容 评价等级 评价等级与范围 评价范围 SO2+NOx排放量 评价因子 评价因子 评价标准 评价标准 环境功能区 评价基准年 环境空气质量现状评价 现状调查数据来源 现状评价 污染源 调查 调查内容 一级□ 边长=50km□ ≥2000t/a 自查项目 二级□ 边长5~50km□ 500~2000t/a 三级■ 边长=5km□ ＜500t/a 包括二次PM2.5□ 不包括二次PM2.5□ 其他标准□ 一类区和二类区□ 基本污染物（） 其他污染物（√） 国家标准□ 地方标准□ 附录D■ 一类区□ 二类区■ （2018）年 长期例行监测数据□ 主管部门发布的数据■ 现状补充监测□ 预测模型 预测范围 预测因子 正常排放短期浓度贡献值 正常排放年均浓度贡献值 非正常排放1h浓度贡献值 保证率日平均浓度和年平均浓度叠加值 区域环境质量的整体变化情况 污染源监测 达标区■ 不达标区□ 本项目正常排放源□ 本项目非正常排放源拟替代的污染源其他在建、拟建项目 区域污染源□ □ □ 污染源□ 现有污染源□ AERMOADMSAUSTAL200EDMS/AEDTCALPUFF网格模型其他□ D□ □ 0□ □ □ □ 边长≥50km□ 边长5~50km□ 边长=5km□ 包括二次PM2.5□ 预测因子（） 不包括二次PM2.5□ C本项目最大占标率≤100%□ 一类区 C本项目最大占标率≤10%□ 二类区 C本项目最大占标率≤30%□ 非正常持续时长 c非正常占标率≤100%□ （）h C叠加达标□ C本项目最大占标率＞100%□ C本项目最大占标率＞10%□ C本项目最大占标率＞30%□ c非正常占标率＞100%□ C叠加不达标□ 大气环境影响预测与评价 k≤-20%□ 监测因子：（） 有组织废气监测□ 无组织废气监测□ 监测点位数（） 可以接受□不可以接受□ k＞-20%□ 无监测□ 无监测□ 环境质量监测 监测因子：（） 环境影响 大气环境防护距（）厂界最远（）m 评价结论 距离 污染源年排放SO2：（）t/a NOx：（）t/a 颗粒物：（）t/a 量 注：“□”为勾选项，填“√”；“（）”为内容填写项 环境监测计划 VOCs：（）t/a

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表2 建设项目地表水环境影响评价自查表

工作内容 影响类型 水污染影响型 ；水文要素影响型 自查项目 影响识别 应用水水源保护区 ；饮用水取水口 ；涉水的自然保护区 ；重要湿地 ； 水环境保护目标 重点保护与珍稀水生生物的栖息地 ；重要水生生物的自然产卵地及索耳场、越冬场和洄游通道、天然渔场等水体；涉水的风景名胜区 ；其他  水污染影响型 影响途径 直接排放 ；间接排放 ；其他  影响因子 水温 ；径流 ；水域面积  持久性污染物 ；有毒有害污染物 ；非水温 ；水位（水深） ；流速 ；流量 持久性污染物 ；pH值 ；热污染 ；；其他  富营养化 ；其他  水污染影响型 评价等级 一级 ；二级 ；三级A ；三级B  一级 ；二级 ；三级  调查项目 区域污染源 数据来源 水文要素影响型 水文要素影响型 排污许可证 ；环评 ；环保验收 ；即已建 ；在建 ；拟建 拟替代的污染源 有实测 ；现场监测 ；入河排放口数据  ；其他 ； ；其他  调查时期 数据来源 现状调查 受影响水体水环境丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封期 生态环境保护主管部门 ；补充监测 ；质量 ； 其他  春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季  区域水资源开发利未开发 ；开发量40%以下 ；发量40%以上  用状况 调查时期 水文情势调查 数据来源 丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封期 ； 水行政主管部门 ；补充监测 ；其他  春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季  监测时期 监测因子 监测断面或点位 监测断面或点位个数 （ ）个 2补充监测 丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封期 ； （ ） 春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季  评价范围 评价因子 评价标准 评价时期 河流：长度（ ）km；湖库、河口及近岸海域：面积（ ）km （ ） 河流、湖库、河口：Ⅰ类 ；Ⅱ类 ；Ⅲ类 ；Ⅳ类 ；Ⅴ类 ； 近岸海域：第一类 ；第二类 ；第三类 ；第四类  规划年评价标准（） 丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封期 ； 春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季  水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标状况：达标 ；不达标  水环境控制单元或断面水质达标状况 ：达标 ；不达标  水环境保护目标质量状况 ：达标 ；不达标  达标区  对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况 ：达标 ；不达标  不达标区 底泥污染评价   水资源与开发利用程度及其水文情势评价  水环境质量回顾评价  流域（区域）水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理要求与现状满足程度、建设项目占用水域空间的水流状况与河湖演变状况  河流：长度（ ）km；湖库、河口及近岸海域：面积（ ）km 2现状评价 评价结论 影预测范围 2

工作内容 响预测 预测因子 预测时期 （ ） 自查项目 预测情景 预测方法 丰水期 ；平水期 ；枯水期 ；冰封期 ； 春季 ；夏季 ；秋季 ；冬季  设计水文条件 建设期 ；生产运行期 ；服务期满后  正常工况 ；非正常工况  污染控制可减缓措施方案  区（流）域环境质量改善目标要求情景  数值解 ；解析解 ；其他  导则推荐模式 ；其他  水污染控制和水环境影响减缓措施有区（流）域环境质量改善目标 ； 替代消减源  效性评价 排放口混合去外满足水环境保护要求  水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标  满足水环境保护目标水域水环境质量要求  水环境控制单元或断面水质达标  满足重点水污染物排放总量控制指标要求，重点行业建设项目，主要污染物排放满足等量或减量替代要求  水环境影响评价 满足区（流）域环境质量改善目标要求  影水文要素影响型建设项目同时应包括水文情势变化评价、主要水文特征值影响评价、生响态流量符合性评价  评对于新设或调整入河（湖库、近岸海域）排放口的建设项目，应包括排放口设置的环境价 合理性评价  满足生态保护红线、水环境质量底线、资源利用上线和环境准入清单管理要求  污染物名称 污染源排放量核算 （ ） 污染源名称 替代源排放量情况 （ ） 生态流量确定 环保措施 （ ） 3排放量/（t/a） （ ） 排放浓度/（mg/L） （ ） 排放量 （ ） 33排污许可证编号 污染物名称 （ ） 排放浓度/（mg/L） （ ） 生态流量：一般水期（ ）m/s；鱼类繁殖期（ ）m/s；其他（ ）m/s 333生态水位：一般水期（ ）m/s；鱼类繁殖期（ ）m/s；其他（ ）m/s 污水处理设施 ；水文减缓设施 ；生态流量保障设施 ；区域消减依托其他工程措施 ；其他  环境质量 手动 ；自动 ；无检测  （ ） （ ） 污染源 手动 ；自动 ；无检测  （ ） （ ） 防治措施 监测方法 监测计划 监测点位 监测因子 污染物排放清单  评价结论 可以接受 ；不可以接受 ； 注：“”为勾选项，可√；“（ ）”为内容填写项：“备注”为其他补充内容。

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表3 环境风险评价自查表

工作内容 名称 危险物质 存在总量/t 风险调查 环境敏感性 地表水 大气 乙醇 0.5 硫酸 0.0019 完成情况 苛性钠 0.006 500m范围内人口数_______人 5km范围内人口数_______人 _______人 F3□ S3□ G3□ D3□ Q＞100□ M4□ P4□ E3□ E3□ E3□ II□ 三级□ I■ 简单分析■ 易燃易爆■ 每公里管段周边200m范围内人口数（最大） 地表水功能敏感性 环境敏感目标分级 地下水功能敏感性 包气带防污性能 Q＜1■ M1□ P1□ E1□ E1□ E1□ IV□ 二级□ III□ F1□ S1□ G1□ D1□ 1≤Q＜10□ M2□ P2□ E2□ E2□ E2□ F2□ S2□ G2□ D2□ 10≤Q＜100□ M3□ P3□ 地下水 Q值 物质及工艺系统危险性 M值 P值 大气 环境敏感程度 地表水 地下水 环境风险潜势 评价等级 物质危险性 风险识别 环境风险类型 影响途径 事故情形分析 IV+□ 一级□ 有毒有害■ 泄漏■ 大气■ 源强设定方法 预测模型 风险预测与评价 大气 预测结果 火灾、爆炸引发伴生/次生污染物排放■ 地表水■ 计算法□ SLAB□ 经验估算法□ AFTOX□ 地下水□ 其他估算法■ 其他□ 大气毒性终点浓度-1 最大影响范围_0__m 大气毒性终点浓度-2最大影响范围_0__m 最近环境敏感目标___秀英沟__，到达时间__/____h 下游厂区边界到达时间___/__d 最近环境敏感目标___/__，到达时间___/___d 地表水 地下水 重点风险 防范措施 设立专用危险品库区，使其符合储存危险化学品的相关条件（如防风、防雨、防晒、防潮、防雷、防静电等）； 易燃危险品与有毒有害危险品严格分区存放； 雨水排放口设控制阀；设事故池。 严格危险品操作和管理。 评价结论与建议 注：“□”为勾选项；“_____”为填写项 项目所在厂区风险潜势较小，风险发生概率和危害性不大，且可控。项目建设可行。

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表4 建设项目土壤环境影响评价自查表

工作内容 影影响类型 响土地利用类型 识占地规模 别 敏感目标信息 影响途径 全部污染物 特征因子 所属土壤环境影响评价项目类别 敏感程度 评价工作等级 现资料收集 状理化特性 调现状监测点位 查内容 现状监测因子 现评价因子 状评价 完成情况 污染影响型；生态影响型□；两种兼有□ 建设用地；农用地；未利用地□ （0.074）hm2 敏感目标（ 居民区 ）、方位（ 四周 ）、距离（最近距离8.3m） 大气沉降；地面漫流；垂直入渗□；地下水位；其他（） Ⅰ类□；Ⅱ类□；Ⅲ类；Ⅳ类□ 备注 同附录C 敏感；较敏感□；不敏感□ 一级□；二级□；三级 a) ；b) ；c) ；d) □ 占地范围内 占地范围外 深度 3 0~20cm 表层样点数 柱状样点数 镉、汞、砷、铜、铅、铬、锌、镍、六价铬、总石油烃（C10-C40）、氯甲烷、氯乙烯、1,1-二氯乙烯、二氯甲烷、反-1,2-二氯乙烯、1,1-二氯乙烷、顺-1,2-二氯乙烯、氯仿、1,2-二氯乙烷、1,1,1-三氯乙烷、四氯化碳、苯、1,2-二氯丙烷、三氯乙烯、1,1,2-三氯乙烷、甲苯、四氯乙烯、1,1,1,2-四氯乙烷、氯苯、乙苯、间,对-二甲苯、苯乙烯、1,1,2,2-四氯乙烷、邻-二甲苯、1,2,3-三氯丙烷、1,4-二氯苯、1,2-二氯苯、苯胺、2-氯苯酚、硝基苯、萘、苯并[a]蒽、䓛、苯并[b]荧蒽、苯并[k]荧蒽、苯并[a]芘、茚并[1,2,3-cd]芘、二苯并[a,h]蒽 评价标准 GB15618；GB36600□；表D.1□；表D.2□；其他（） 现状评价结论 满足GB 15618-2018风险筛选值要求 影预测因子 响预测方法 附录E□；附录F□；其他（定性分析） 预预测分析内容 影响范围（） 测 影响程度（） 预测结论 达标结论：a)；b）□；c）□ 不达标结论：a）□；b）□ 防防控措施 土壤环境质量现状保障□；源头控制□；过程防控□；其他（ ） 治跟踪监测 监测点数 监测指标 监测频次 措 施 信息公开指标 评价结论 注1：“”为勾选项，可√；“( )”为内容填写项；“备注”为其他补充内容 注2：需要分别开展土壤环境影响评价工作的，分别填写自查表

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