挑战杯申报表

序号： 编码：

“挑战杯”中北大学大学生课外学术科技作品竞赛

作品申报书

作品名称：

院系名称：

申报者姓名

（集体名称）：

类别：

□ 自然科学类学术论文

□ 哲学社会科学类社会调查报告和学术论文 □ 科技发明制作A类 □ 科技发明制作B类

说 明

1．申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。

2．申报者在填写申报作品情况时只需根据个人项目或集体项目填写A1或A2表，根据作品类别（自然科学类学术论文、哲学社会科学类社会调查报告和学术论文、科技发明制作）分别填写B1、B2或B3表。所有申报者可根据情况填写C表。

3．表内项目填写时一律用打印，此申报书可复印。

4．序号、编码由“挑战杯”中北大学大学生课外学术科技作品竞赛组委会填写。

5．学术论文、社会调查报告及所附的有关材料必须是中文（若是外文，请附中文本），请以4号楷体打印在A4纸上，附于申报书后，学术论文及有关材料在8000字以内，社会调查报告在15000字以内（文章版面尺寸14.5×22cm左右）。

6．作品申报书须按要求由各学院团委统一交回。 7．其他参赛事宜请向校团委咨询。

8．地 址：学生社团中心（小白楼）一层学生科学与技术协会办公室 联 系 人：李德银 联系电话：3922043

E-mail:nuctzhb2010@163.com

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A1．申报者情况（个人项目）

说明：1．必须由申报者本人按要求填写，申报者情况栏内必须填写 个人作品的第一作者（承担申报作品60%以上的工作者）；

2．本表中的所在院系分团委签章视为对申报者情况的确认。

姓 名 院系全称 专 业 申 报作品全称 者宿舍电话 情况 E-mail 合 作者 情 况 姓 名 性别 年龄 性别 年级 出生年月 现学历 学制 年 入学时间 其他联系方式 学历 所 在 院 系 是否为2011年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在中北大学学生（含专科生、本科生和研究生）。 所在学院资 □是 □否 团委意见 若是，其学号为： 格 （部门盖章） 年 月 日 认 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果 定 院负责人□是 □否 或导师意 负责人签名： 见 年 月 日

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A2申报者情况（集体项目）

说明：1．必须由申报者本人按要求填写；

2．申报者代表必须是作者中学历最高者，其余作者按学历高低排列； 3．本表中的所在院系分团委签章视为申报者情况的确认。 姓名 性别 出生年月 申院系全称 学历 学制 入学时间 报 者作品名称 代毕业论文题目 表 邮政编码 通讯地址 情办公电话 况 邮政编码 常住地 通讯地址 住宅电话 姓 名 性别 年龄 学历 所 在 院 系 其 他 作 者 情 况 以上作者是否为2011年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的高等学校中国籍专科生、本科生、硕士所在院系分研究生或博士研究生。 团委意见 □是 □否 资（部门签章） 格年 月 日 认本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果 定 院、系负责□是 □否 人或导师意负责人签名： 见 年 月 日 3

B1．申报作品情况（自然科学类学术论文）

说明：1．必须由申报者本人填写；

2．本部分中的科研管理部门签章视为对申报者所填内容的确认； 3．作品分类请按作品的学术方向或所涉及的主要学科领域填写； 4．硕士研究生、博士研究生作品不在此列。

作品全称 作 品 分 类 （ ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控 制、工程、交通、建筑等） B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健 康、卫生、食品等） E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化 工、生态、环保等） 作品撰写的目的和基本思路 作品的科学 性、先进性及 独特之处 作品的实际应用价值和现实 意义 4

学 术 论 文 文 摘 作品在何时、何地、何种机构举行的会议上或报刊上发表及所获奖励 鉴定结果 5

请提供对于理解、审查、评价所申报作品具有参考价值 的现有技术及技术文献的检索目录 申报材料清单（申报论文一篇，相关资料名称及数量） 所在院系 科研负责人 签章 年 月 日 6

B2．申报作品情况

（哲学社会科学类社会调查报告和学术论文）

说明：1．必须由申报者本人填写；

2．本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。

作品全称 作品所属 领 域 作品撰写的目的和 基本思路 （ ）A哲学 B经济 C社会 D法律 E教育 F管理 作品的科学性、先进性及独特之处 作品的实际应用价值和现实指导意义 7

作 品 摘 要 作品在何时、何地、何种机构举行的会议或报刊 上发表登载、所获奖励及评定结果

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请提供对于理解、审查、评价所申报作品，具有参考价值的 现有对比数据及作品中资料来源的检索目录 □走访 □问卷 □现场采访 □人员介绍 □个别交谈 调查方式 □亲临实践 □会议 □图片、照片 □书报刊物 □统计报表 □影视资料 □文件 □集体组织 □自发 □其它 主要调查单位及调查数量 省（市） 县（区） 乡（镇） 村（街） 单位 邮编 姓名 电话 调查单位 个 人次 部门签章 年 月 日

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B3．申报作品情况（科技发明制作）

说明：1．必须由申报者本人填写；

2．本部分中的科研管理部门签章视为对申报者所填内容的确认； 3．本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、原理结构图、

外观图（照片），也可附鉴定证书和应用证书；

4．作品分类请按照作品发明点或创新点所在类别填报。

作品全称 （ ）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控 制、工程、交通、建筑等） B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等） C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等） D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健 康、卫生、食品等） E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化 工、生态、环保等） 作品分类 作品设计、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术指标 10

作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比、该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。请提供技术性分析说明和参考文献资料） 作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果 作品所处 阶 段 （ ）A实验室阶段 B中试阶段 C生产阶段 D （自填） 技术转让方式 作品可展示的 □实物、产品 □模型 □图纸 □磁盘 □现场演示 形 式 □图片 □录像 □样品 11

使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测 □提出专利申报 申报号 申报日期 年 月 日 专利申报情况 □已获专利权批准 批准号 批准日期 年 月 日 □未提出专利申请 部门 签 章 年 月 日

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C.当前国内外同类课题研究水平概述

说明：1.申报者可根据作品类别和情况填写； 2.填写此栏有助于评审。

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D.推荐者情况及对作品的说明

说明：1．由推荐者本人填写；

2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或

相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）； 3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐；

4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。

推荐者情况 姓 名 工作单位 通讯地址 单位电话 性别 年龄 职称 邮政编码 住宅电话 推荐者所在 单位签章 请对申报者申报情况的真实性作出阐述 （签章） 年 月 日 请对作品的意 义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价 14

其它说明 推荐者情况 姓 名 工作单位 通讯地址 单位电话 性别 年龄 职称 住宅电话 邮编 推荐者所在 单位签章 签章日期 年 月 日 请对申报者申报情况的真实性作出阐述 请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价 15

其它说明 院系 分团委确认 并盖章 （章） 年 月 日 院系 主管领导 确认盖章 年 月 日 评审专家意见 评委签名： 年 月 日 评审委员会终审意见 签名 年 月 日

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E．参赛作品打印处

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