异地安置居住和因公长期驻外人员登记表
单位名称：单位编号：装
姓 名居住地长期驻外工作地通讯地址性别人员类别医疗保险手册编号起始时间乡镇医院(盖章)订
选择的就医医院（各选一所,乡镇医院和一级医院不能同时选择）一级医院(盖章)二级医院(盖章)三级医院(盖章)异地医保机构意见（盖章）年 月 日单位意见（盖章）年 月 日线
太原市医疗保险中心意见（盖章）年 月 日说明：1、人员类别指在职、退休； 2、选择在就医医院：要求选择当地城镇职工基本医疗保险定点医院； 3、异地医保机构意见：确认所选医院是否为定点医院、确认级别。第一联 医疗征缴科
第二联 填报单位
第三联 参保个人
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