１ｌ０ 世界最新医学信息文摘２０１４年第１４卷第１期 ・临床研究・ 浅谈高脂血症的诊疗 大兴安岭图强职工医院，黑龙江大兴安岭１６５３０１ 王贵林 摘要：目的探讨和掌握高脂血症的病发机理和诊疗手段。方法通过对患者的临床监测记录，和对病历资料的综合分析， 做出系统的总结。结论高脂血症疾病是一种危害性较大的疾病，并伴有严重的并发症，必须要通过科学合理的综合理 疗才能控制和缓解病况，达到理想的诊疗效果。 关键词：高脂血症；冠心病；脂肪 中图分类号：Ｒ５４１．４ 文献标识码：Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９８．ｉｓｓｎ．１６７１．３１４１．２０１４．０１．０７４ ０引言 高脂血症是指血脂水平过高，可直接引起一些严重危 害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等。 血脂水平与遗传和饮食习惯密切相关，因此，不同种族人 群和饮食情况下的血脂水平存在一定的差异。 １分类与分型 １．１病因分类 临床上，通常根据引起高脂蛋白血症的原因将其分为原 发性和继发性两类。 １．２高脂血症分型 １．２．１ Ｉ型 主要是血浆中ＣＭ浓度增高所致。 １．２．２ ＩＩ ａ型 单纯性的血浆ＬＤＬ水平升高。 １．２－３ ＩＩ ｂ型 血浆中的ＶＬＤＬ和ＬＤＬ水平均升高。 １．２．４Ⅲ型 主要是血浆中的ＣＭ残粒和ＶＬＤＬ残粒水平增加。 １．２．５ Ⅳ型 血浆中ＶＬＤＬ水平增加。 １．２．６ Ｖ型 血浆中ＣＭ和ＶＬＤＬ水平均升高。 ２．病因与发病机制 ２．１高脂肪饮食 饮食中的脂肪含量过多是常见的引起高脂蛋白血症的非 病理性因素。饮食中的胆固醇含量从２００ｍｇ／ｄ增至４００ｍｇ／ｄ 时，可使血浆Ｔｃ水平上升０．１ ３ｍｍｏｌ／Ｌ（５ｍｇ／ｄ１）。 ２．２体重增加 肥胖是血浆ＴＣ升高的另一个重要因素。体重增加一方 面促进肝脏合成ａｐｏＢ，使ＬＤＬ的产生增加。 ２．３增龄 血浆ＴＣ水平随年龄的增长而轻度升高。因为老年人 ＬＤＬ受体的活性降低，导致其分解代谢降低。 ２．４雌激素水平降低 由于雌激素可通过增加ＬＤＬ受体的表达而增强ＬＤＬ的 分解代谢，故４５—５０岁前女性的血浆ＴＣ水平常低于同龄 男性。绝经后，女性的ＴＣ水平逐渐升高，最终达到并可超 过男性水平…。 ２．５药物 许多药物可干扰脂代谢，例如糖皮质激素既可增加 ＶＬＤＬ的产生，又可使ＶＬＤＬ转化为ＬＤＬ增多，最终使血 浆ＴＣ和ＴＧ水平均升高。 ２．６不良的生活习惯 大量摄人单糖引起血糖升高，进而导致胰岛素分泌增 多，后者可促进肝脏合成ＴＧ和ＶＬＤＬ增加，引起血浆ＴＧ 浓度升高。 ２．７基因缺陷 与脂代谢有关的基因发生突变可导致脂蛋白降解酶活性 降低，脂蛋白结构或受体缺陷使脂蛋白在体内的清除减少 或分解代谢减慢 ２．８系统性疾病 许多全身系统性疾病，可通过各种途径引起血浆ＴＣ和 （或）ＴＧ水平的升高。胰岛素缺乏，可抑制脂蛋白脂酶的活性， 使ＣＭ在血浆中聚积。 ３临床表现 ３．１发病年龄、性别与种族 纯合子家族性高胆固醇血症发病年龄较早，患者在１Ｏ 岁前即可出现冠心病的临床症状和体征。 ３．２早发性， 血管疾病 ３．３胰腺炎 家族性脂蛋白脂酶缺陷症和家族性ａｐｏＣⅡ缺陷症患者 可因乳糜微粒栓子阻塞胰腺的毛细血管，导致胰腺炎。 ３．４黄色瘤 ３．４．１扁平黄色瘤 主要见于眼睑周围，故又称为眼睑黄色瘤，在临床上 较为常见。一般表现为上睑内眦处的扁平丘疹，呈橘黄色， 米粒至黄豆大小，椭圆形，边界清楚，质地柔软。通常发 展缓慢，数目可逐渐增多。 ３．４．２掌皱纹黄色瘤 分布于手掌及手指的皱纹处，呈橘黄色的线条状扁平轻 度凸起。是Ⅲ型高脂蛋白血症的特征性表现。 ３．４．３结节性黄色瘤 好发于肘、膝、指节等伸侧以及躁、髋、臀等部位，早 期散在分布，为黄豆至鸡蛋大小的圆形结节，呈黄色、橘 黄色或棕红色，边界清楚，质地柔软。 ３．４．４疹性黄色瘤 表现为橘黄或棕黄色的小丘疹，中心发白，类似于痤疮， 好发于腹壁、背部、臀部及其他容易受压的部位，有时口 腔黏膜也可受累。 ３．４．５结节疹性黄色瘤 多见于四肢伸侧，如肘部和臀部，呈橘黄色结节状，可 在短期内成批出现，有融合趋势，周围有疹状黄色瘤包绕， 常伴有炎性基底。 ３．４．６肌腱黄色瘤 这是一种特殊类型的结节状黄色瘤，发生在肌腱部位， 常见于跟腱、手或足背伸肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱 等处。 ３．５其他表现 角膜弓又称老年环，在角膜边缘及周围出现灰白色混浊 环，无自觉症状。若在４０岁以下者出现，则多伴有高脂蛋 世界最新医学信息文摘２０１４年第１４卷第１期 白血症。 １１１ 固醇的生物合成时，ＨＭＧ—ＣｏＡ还原酶是体内胆固醇合成的 重要限速酶。 细胞内的胆固醇排空时，可激活此酶的活性，使胆固醇 ４诊断 通常，患者大多是因为发生了动脉粥样硬化性血管病 变、胰腺炎、黄色瘤或是由于其他原因进行检查发现血脂 水平升高而前来就诊。 ５治疗原则 血脂异常治疗的目的旨在通过降低血脂水平或调整血脂 成分的比例，以进一步降低冠心病的患病率以及心血管事 件的发生率。 调脂治疗的目标取决于患者的冠心病危险因素，危险因 素越多，对调脂治疗的要求越高，目标血脂水平越低。治 疗方法从饮食疗法开始，饮食疗法不足的情况下进行药物 治疗。 ６治疗 ６．１健康生活方式 ６．１．１减轻体重 许多流行病学资料显示，体重指数（ＢＭＩ）与血脂水平呈 明显正相关，身体脂肪的分布也与血浆脂蛋白水平关系密 切。 ６．１．２运动锻炼 体育运动不但可以增强心肺功能，改善胰岛素抵抗和葡 萄糖耐量，而且还可减轻体重、降低血浆ＴＧ和ＴＣ水平， 升高ＨＤＬ水平。 ６．１＿３戒烟 吸烟可升高血浆ＴＣ和ＴＧ水平，降低ＨＤＬ水平。停止 吸烟１年，血浆ＨＤＬ可上升至不吸烟者的水平，冠心病的 危险程度可降低５０％，甚至接近于不吸烟者心】。 ６．２饮食治疗 饮食结构不适当在高脂蛋白血症的发病中起很重要 作用，推荐日常的饮食中脂肪成分≤总热量的３０％ｆ甚 至２０％）；饱和脂肪摄入量必须≤总热量的１０％（甚至 ６％～８％）；单不饱和脂肪酸≤总热量１５％；多不饱和脂 肪酸≤总热量的１０％；胆固醇＜２５０ ３００ｍｇ／ｄ，甚至更 低；碳水化合物≥总热量５５％；增加食物纤维素成分ｆ达到 ３５—６０ｇ／ｄ）；食物蛋白质占总热量１５％，适量维生素和无 机物 。 ６．３药物治疗 纤维酸衍生物类（又称苯氧芳酸类或贝特类） 纤维酸衍生物类主要是增强脂蛋白脂酶的活性，使ＴＧ 的水解增加，对治疗高三酰甘油血症有显著疗效。 非诺贝特ｆｆｅｎｏｆｉｂｒａｔｅ） 是上世纪７０年代以来广泛应用和有效的降脂药之一。 其降血脂特点是降低血清ＴＧ强效，降ＴＣ效力不如ＴＧ。 吉非罗齐（ｇｅｍｆｉｂｒｏｚｉｌ，Ｌｏｐｉｄ，诺衡） 其降脂机制主要是降低ＶＬＤＬ的合成，增加脂蛋白脂酶 活力，促进ＶＬＤＬ的分解代谢而降低ＴＧ，它促进ａｐｏＡＩ和 ａｐｏＡⅡ的合成使ＨＤＬ含量增加。 苯扎贝特（ｂｅｚａｆｉｂｒａｔｅ，又名必降脂） 其药理作用主要是降低血清ＶＬＤＬ和增高ＨＤＬ浓度。 显著增强脂蛋白脂酶和肝脂酶活力，促进富含ＴＧ的脂蛋白 迅速水解。 ＨＭＧ—ＣｏＡ还原酶抑制剂ｆｓｔａｔｉｎ类降脂药） 大部分血浆脂蛋白中的胆固醇是在体内合成的。体内胆 的合成增加，当细胞内胆固醇增多时，此酶活性下降，胆 固醇的合成因此而减少。 胆酸螯合物剂 此类降脂药有考来烯胺和考来替泊。它们同为不为肠胃 道吸收的高分子阴离子交换树脂，在胃肠道内以其氯离子 与胆汁酸交换形成多价螯合物排出体外，干扰胆汁酸的肠 肝循环。 胆汁酸是胆固醇的最终代谢产物，胆汁酸排泄的增加， 促使胆固醇更快地转变成胆汁酸，致使细胞内胆固醇含量 降低，促进ＬＤＬ受体合成的增加，加速ＬＤＬ代谢而降低血 中胆固醇浓度。主要适用于ＬＤＬ增高的高脂蛋白血症即ｎａ 和ｎｂ型。 治疗期间可能引起原有ＶＬＤＬ含量增高患者的血清ＴＧ 水平更高，必要时需加用主要降低ＶＬＤＬ的药物。不良反 应主要为胃肠道不适如恶心、腹胀、便秘。可与普罗布考 联合应用以增加疗效，减少剂量，减轻不良反应。常用剂 量考来烯胺４—５８／次，３—４次／ｄ；考来替泊４～５ｇ／次， ３次／ｄ。 普罗布考（ｐｒｏｂｕｃｏｌ，又名丙丁酚） 在动物与人体都证明普罗布考有降ＴＣ及ＬＤＬ—Ｃ的作 用，但同时可使血清ＨＤＬ—Ｃ水平降低。对ＴＧ无影响。其 调节血脂的机制，在于增加ＬＤＬ的分解率和增加胆汁酸的 排泄，抑制胆固醇的生物合成，改变ＨＤＬ的结构和代谢功能， 促进胆固醇的逆运转。 烟酸及其衍生物 烟酸属于Ｂ族维生素，大剂量时有降血脂作用，主要 降低血清ＴＧ、ＴＣ、ＶＬＤＬ和ＬＤＬ。本药适用于１１ ａ和１１ ｂ 型高脂蛋白血症。作为降血脂药，烟酸用量较大，达３～６ｇ／ ｄ，所以不良反应也较多。主要不良反应是面部潮红、瘙痒、 皮肤血管扩张、胃肠道症状。严重的不良反应是使消化性 溃疡恶化，偶见肝功能损害。 潘特生（ｐａｎｔｏｓｉｎ） 潘特生是泛醌分子的组成部分。临床研究证实该药有明 显降低血清胆固醇、促进动脉壁积存的胆固醇酯消散的作 用。其药理作用为加速脂肪酸在肝和动脉壁中的Ｂ氧化过 程，抑制肪过氧化物产生，增加动脉壁内脂肪代谢酶的活力， 预防胆固醇在动脉壁内沉积。 本药适用于各类高脂蛋白血症和糖尿病合并的高脂血 症，因为无明显不良反应，可长期服用。也适用于肝肾功 能欠佳、不宜应用其他降脂药的患者。常用剂量２００ｍｇ／次， ３次，ｄ。 ６．４血浆净化疗法 又称血浆分离法、血浆清除法或血浆置换法，是通过各 种方法（多为物理方法）去除血浆中过多的脂蛋白。 参考文献 【１］宋兴龙．阿托伐他汀联合叶酸、维生素Ｂ１２治疗伴高脂血症的脑 梗死患者的研究『Ｊ１．卒中与神经疾病，２０１３（２Ｏ）０１：４７—４９． ［２］郑默．中西医结合对高脂血症患者颈动脉内一中膜厚度及斑块影 响的临床研究【ＪＪ．中医药学报，２０１３（４１）０３：１１２—１１４． ［３］ 吕厚君．高脂血症性胰腺炎临床分析ｆＪ１＿中国实用医刊，２０１３（４０） ０９：７７－７８．
