工伤认定申请表

工伤认定申请表

All legal explanation, the more simple, is also fair law.

甲 方：_____________________ 乙 方：_____________________ 签订日期：_____________________

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工伤认定申请表 申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期： 年 月 日

职工姓名 性别

合同范文 工伤;申请表

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出生日期 年 月 日 身份证号码

联系电话 家庭地址 邮政编码

工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码

职业、工种或工作岗位

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参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病 危害岗位

接触职业病 危害时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项： 申请人签字：

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年 月 日 用人单位意见： 经办人签字 （公章）

年 月 社 会 保 险 行

政 部 门 审 查 资 料 和 受 理

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日合同范文 工伤;申请表

意 见

经办人签字： 年月 日

负责人签字： （公章） 年 月 日 备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

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4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

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（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

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（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工

伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

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10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。

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