市儿童医院新生儿内科患者病情评估管理制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者病情从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够依据病情评估做出详细科学的诊疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方案，使患者得到科学有效的治疗，根据医院“病情评估制度2015版”，制定了新生儿病区患者病情评估管理制度及具体实施细则。

１、成立新生儿病区“病情评估制度”管理小组

组长：李振光（科主任） 副组长：吴宏伟（副主任）

成员：尚培薇、高继生、王伟、杨夏、刘金凤（医疗组长）

2、制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

3、值班或经治医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。

4、病人入院后立即汇报医疗组长，6小时内完成初次入院病情评估，评估内容要详细、具体，能为该患儿的诊疗方案提供依据和支持，以此做出正确的诊断，制定出合理、有效的治疗方案,并将可能出现的并发症、预后判断告知患儿监护人。

5、所有住院患儿24小时或48小时内，主治或副主任以上医师查房中必须再次进行病情评估。

6、患儿出现病情变化时或入院后治疗效果不佳的患者等应请示医疗组长，再次进行病情评估，根据病情评估调整治疗方案，并及时汇报科主任。 7、对于住院时间30天以上的，汇报科主任，科室要进行科室大查房、病情讨论、对患儿的病情、治疗效果、预后等进行再次评估。

8、科主任接到汇报后，对患儿病情进行评估，调整进一步治疗方案，必要时召集全体医务人员进行科内病历讨论，同时根据患儿的病情及治疗情况，决定是否需要院内或院外会诊，并上报医务科，组织院内或院外会诊。

9、根据患儿的病情及治疗情况，科主任决定是否需要转科、转院治疗。 10、出院患者应在出院前进行病情评估：出院病情评估内容书写于出院病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况（病史、体格检查、影像及实验室检查等）、治疗效果等。

11、所有的病情评估结果应在医患沟通记录中告知患儿监护人，由医师先签字，然后由患儿监护人签字确认。 12、科室质控员每周进行病情评估制度质控，科室质控由质控员卢国增主治医师负责，每周随机抽取5份病历检查，填写质控表格，进行评价，并向责任人反馈整改，责任人签字确认整改。检查内容：

（1）入院病情评估完成情况：①是否评估、②评估人是否符合资质要求、③病情评估对诊疗计划能否起到依据及支持作用等 （2）主治及以上医师查房是否再次评估， （3）病情变化时是否评估，

（4）出院前是否评估及评估内容是否完善等方面进行质控 13、科主任每周对病情评估制度质控内容进行点评，每月组织病情评估管理小组人员对本月“病情评估制度”进行质控总结，同时评价质控员质控工作开展情况。 14、每季度进行季度总结、分析，科主任组织召开全体医务人员科务会讨论，实

现病情评估制度的持续改进。

15、以上制度及实施细则制定经科室科务会研讨，并已上报院医务科。