维普资讯 http://www.cqvip.com ｊ 生医２００７年４月第２６卷第４期Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＴＣＭ，Ａｐｒｉｌ，２００７．Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．４ ・脓毒症专栏・ 对脓毒症中医病机特点及治法的认识＊ 刘清泉 【关键词】脓毒症；病机特点；治法；学术探讨 脓毒症（Ｓｅｐｓｉｓ）是在现代医学发展过程中逐步 认识到的一个临床综合征，并非严格意义上的疾病。 根据其临床特点，本病可归属于中医学伤寒、温病的 范畴。可以说几千年的中医学发展历史中始终贯穿 着对“脓毒症”的研究，即中医学在治疗脓毒症方面 积累了丰富的经验。如何提炼中医学治疗脓毒症的 经验，我们认为，首先要深入研究其病机特点，只有 这样才能进一步为脓毒症的治疗提出治法及辨证论 治体系。现结合我们多年的临床实践经验，在复习 古今文献的基础上对脓毒症的病机及治法进行一些 探讨，以抛砖引玉。 １ 脓毒症的基本病机是正虚毒损、络脉瘀滞 脓毒症发生的关键有三：其一是正气的不足；其 二是毒邪内蕴，“毒”乃广义之毒，包括痰、瘀、火热、 湿浊等；其三是络脉瘀滞，气血失运，脏腑、四肢、百 骸失于濡养。 １．１ 气阴两虚、阴竭阳脱是脓毒症的病机之本 现代医学认为，脓毒症的发病机理与内毒素、炎 性介质、氧供氧耗、免疫系统的异常等有关，但至今 尚未完全明了。结合临床经验和中医学的基本理 论Ｅ１］，我们认为脓毒症的病因虽繁，概而言之，不外 内、外二因。外者乃六淫毒邪、疫疠之气，内者乃内 生毒、瘀、痰、热，更有意外损伤、失治误治者。根本 发病原因在于正气的不足，气阴两伤，脏真受损，阳 脱阴竭。《内经》云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所 凑，其气必虚”，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精 气乃绝”，从根本上阐明了疾病发生、发展的内在因 素，对认识脓毒症的病机具有重要的意义。现代医 学对脓毒症病理方面的认识与中医学有惊人的相似 之处，如各种严重感染、创伤、大手术等均耗伤人之 气血，导致气损血衰。前者属热毒之邪，即《内经》所 ＊首都医学发展基金科研项目（０３ １１ ０２） 作者单位：１００７００，北京中医药大学东直门医院急诊科 说的“壮火”，“壮火”耗气又伤阴；而创伤、大手术、病 理产科均可出现大出血或合并感染，出血者气随血 脱，感染者热毒耗伤气阴，使气阴更虚。由此形成了 脓毒症气阴两虚的病理基础，也是多器官功能衰竭 综合征（ＭｓＯＦ）发病的重要病机。近年来对本病的 研究在此方面很少涉及，但免疫系统、氧供氧耗的异 常改变，在脓毒症发病中的重要性日益引起危重病 医学界的重视。这些改变同中医学中“正气”的概念 具有类同的内涵，从另一个方面讲，对脓毒症的发病 病机不仅要注重外因，更重要的是重视内因的变化。 我们在临床中体会到，若治疗得当、及时准确运 用益气养阴温阳的治法和药物，不仅可以阻止脓毒 症的进一步发展、演变为ＭＳＯＦ，而且可以防治脓 毒症的发生。“邪之所凑，其气必虚”，“阴平阳秘，精 神乃治”，为我们提供了扶正祛邪防治脓毒症的理论 依据。在临床中我们观察到脓毒症的病机变化是在 气虚、阴虚的基础上进一步导致阳脱阴竭、脏真受损 （脏器功能障碍）而发ＭＳＯＦ。“气不足，便是寒”， 阳脱是气虚至阳虚的进一步发展，而阴竭是在阴虚 的病理基础上发生的。阳损及阴，阴阳俱损，生化欲 熄，终致精、气、神败伤，神机流贯受阻，造成“十二官 相危，使气道闭塞而不通，形乃大伤”的局面，使脓毒 症发展为ＭＳＯＦ。正如《素问・玉机真脏论》说： “气虚身中，卒至五脏绝闭，脉道不通，气不往来，譬 如坠溺，不可为期。” １．２毒邪内蕴是脓毒症的重要发病基础 “毒”是中医理论中一个非常重要的概念，有“邪 盛谓之毒”的说法，《古书医言》云：“邪气者毒也”。 一般认为，毒是指有害于人体的外来致病因素。姜 良铎教授提出Ｅ２，３３，凡是对机体有不利影响的因素， 无论来源于外界或体内统称为毒。即，在正常生命 过程中机体内不存在的物质，或原本适应机体生命 活动的物质超过了机体的需求而对机体形成危害 的，均为毒邪。前者称外来之毒，后者称内生之毒。 维普资讯 http://www.cqvip.com 北京中医２００７年４月第２６卷第４期ＡｐＢｅｉｊｉｎｇ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＴＣＭ，ｒｉｌ，２ １． ！． ， ： 外来之毒包括疫疠、瘴气、秽浊之气及虫兽、药物、饮 之肃降，大肠难以推动浊邪自肠道排出；大量毒邪聚 于肠中，损伤肠道，又成为毒邪入侵的新途径。在脓 毒症的病变中，肺脏和肠道既是易受毒邪攻袭之地， 又为毒邪蕴生之所，在治疗中应随时顾护，以尽早调 整恢复两脏腑之正常功能为要务。 脓毒症患者本有正气亏虚，难以抗邪外出，而内 外毒邪互结、炽盛，易于内陷直犯营血。营分和血分 是温热病发展最深重的阶段。营热阴伤、扰神窜络， 食之毒等；内生之毒是因病邪入侵，脏腑功能失调， 不能把病邪或病理产物及时排出体外，蕴积日久化 生为毒，如《诸病源候论・毒疮候》云：“此有风气相 搏，变生热毒……”。另外，本为人体正常所需，却超 出生理需要量或改变了它所应存在的部位的生理物 质，亦属内生之毒范畴。人体中的内、外毒密不可 分，外毒侵入人体，脏腑功能失常，瘀浊内蕴，可生内 毒；内毒产生后，耗伤正气，正气虚衰，卫外力弱，又 易招致外毒，二者互生互存，共同毒害机体。 在脓毒症的发病中，“毒”包括了致病微生物、病 原体及其产生的毒素等，此为外来之毒。患者或因 久病体衰，或因外伤卒病，致使机体正气不足，气血 阴阳失衡，卫外不固，令毒邪有内侵之机。外来之毒 扰乱机体正常代谢及功能，入里化热，变生热毒（刺 激机体产生大量自由基及细胞因子等），热毒煎熬血 液，加之气虚无以行血，则血流瘀滞，津液停化为痰 浊（组织水肿等）。热、毒、痰、瘀是在外来之毒基础 上产生的，可通称为内生之毒。机体感受外来毒邪 刺激后诱发生成的多种炎性介质和信号传导因子 等，本是人体正常免疫和内分泌网络的一部分， 但其分泌产生的数量和时相超过机体的需要，蓄积 在体内演变成内生之毒，成为毒邪的主要部分。又 因正虚难以抗邪外出，致使毒热、瘀血和痰浊积于体 内，毒邪进一步危害机体。内外之毒相互蕴结，阻遏 三焦气机，灼伤气阴及脉络，脏真受损，机体阴阳气 血逆乱，生成更多的毒邪，形成恶性循环。脓毒症发 病往往是由外来毒邪诱发启动，致内生毒邪大量蓄 积，造成气血运行的失调和脏腑功能的紊乱，甚至发 展成阴阳之气骤然不相顺接，气机严重逆乱的危重 急症。正虚欲脱、阴阳离决是病情发展的必然趋势。 １．３ 内陷营血是脓毒症的主要病变层次 脓毒症病程中，毒邪峻猛，传变迅速，伤及气分 后迅速进入营血。毒邪外受，始发肺卫，肺为五脏之 娇脏，其位最高，开窍于鼻，正如叶天士所言“温邪上 受，首先犯肺”。肺主治节，主气的宣发肃降，通过肺 脏，人体的清气与天地之清气相合。毒邪内侵使肺 失肃降则清气难以输布全身，各脏腑缺乏清气的滋 养，脏真受损；肺失宣发则内外毒邪难以排出体外。 肺朝百脉，猛烈毒邪大量积聚于肺中，则可能直接深 入经络，进而周布全身，令病势急转而下。人体气机 的正常运转不外升降出入，清阳不升则浊阴难降，积 聚于人体成为内生之毒。肺与大肠相表里，无肺气 可见患者出现高热口干、烦躁谵语、斑疹隐隐；到达 血分，则可动血耗血、痰热扰心，可见身热躁扰、神昏 谵狂、吐血、便血、尿血、斑疹密布；甚则邪热猖獗，脏 腑经络严重受损，瘀热煎灼，迫血妄行，精血耗竭殆 尽，脏器衰竭而亡。心主血，肝藏血，故热邪传人血 分，势必影响心、肝二脏。邪热久羁，不仅伤血，并耗 真阴，又能累及于肾脏，此时病变以心、肝、肾为主。 １．４瘀滞络脉是脓毒症的重要病位 络脉是经脉气血实施调节与营养作用的场所。 《医门法律・络脉论》阐述络脉的不同层次日：“十二 经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八 十缠络，缠络生三万四千孙络。”缠络、孙络反映了络 脉的最小终末单位，遍布于脏腑、肌肤之中，是与腠 理、组织进行气血交换之所。《素问・气穴论》谓孙 络有“溢奇邪”、“通荣卫”的作用，是行于脉中之营气 与行于脉外之卫气交会协调之处，反映了其生理、病 理特性。根据络脉所处位置可分为阴络与阳络，如 明代张景岳《类经》所云：“以络脉为言，则又有大络、 孙络，在内、在外之别。深而在内者，是为阴络，…… 浅而在外者，是为阳络”。叶天士说：“阴络乃脏腑隶 下之络”，进一步指出了阴络随其循行部位成为所在 脏腑结构及功能的有机组成部分。脓毒症中，由于 正虚邪盛，毒邪可由表浅之阳络迅速深入阴络，成为 主要的病变位置。络病具有易滞易瘀、易入难出、易 积成形的特点。在脓毒症发病过程中，毒邪侵袭络 脉，由于病位深，正虚邪恋，病邪盘踞脏腑之络，疾病 缠绵难愈，如叶天士“经年累月，外邪留着，气血皆伤 ……其化为败瘀凝痰，混处经络……多年气衰，延至 废弃沉疴”之说。吴鞠通则称其“久而不散”，张聿清 更明确指出“邪既入络，易入难出，势不能脱……”。 诸家所言道出了邪入阴络，化为败瘀凝痰混处络道， 病邪易入难出，胶痼难愈的病机特点。这正是脓毒 症病程变化特点的根本原因，即一旦发病，病情就会 急遽加重，播散到多器官、系统；而疾病恢复过程则 相对缓慢，且常出现器官功能难以恢复的后遗症。 维普资讯 http://www.cqvip.com 主 ！笙 笫２６卷第４期Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＴＣＭ，Ａｐｒｉｌ，２００７．Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．４ 这是由于毒邪深入络脉的特殊病位所决定的。 １．５正虚毒损、络脉瘀滞是脓毒症的主要病机变化 脓毒症的病机正虚毒损、瘀滞络脉，是因“正气 特征是吻合的。以非特异性Ｉ临床症候群为特点，气 分证、阳明病、少阳病是脓毒症的失代偿期与明确的 炎症病灶或明确的炎症特征的共同反应；营分证、血 分证、三阴病是严重脓毒症、ＭＳＯＦ的重要特征。 由此可见，六经辨证是脓毒症辨证论治的基本的辨 证体系，卫气营血是六经辨证的补充和发展，进一步 完善了六经辨证体系。两者可以融会贯通，真正解 虚于一时，邪气暴盛而突发”。患者或原有严重的基 础疾病（如糖尿病、肾病等），或突受烧伤、创伤等重 创，机体处于正气亏虚、阴阳失和的状态，营卫之气 不足，周身的经络失于护卫和濡养，给邪气可乘之 机。即经络因正气的不足而处于开放或是经气运行 迟缓的状态，使邪气可以直接侵袭，自经脉入于络 脉，甚则深入阴脉。病邪一旦直中，即可随络脉中气 血的运行而进入周身各个脏腑，影响各脏腑的正常 机能。由此可知，正是因为毒邪占据的病位在于络 脉，所以脓毒症一旦起病就可波及多个脏腑、器官。 同时，毒邪客于络，络气郁滞，津凝为痰，血滞成瘀， 痰瘀阻滞，致络脉运行气血的功能受到严重影响，甚 则阻塞不通。脏真受损，多个脏器依次出现功能障 碍。有形之邪阻于络中，形成“势不能出于络外，故 经盛入络，络盛返经，留连不已”的恶性循环，令病势 缠绵难愈。因脓毒症的病位在络，为血分的深层次， 单纯的活血解毒等治疗方法不能完全契合病机，难 取全效，惟有从络论治，疏涤络中毒邪，方可奏效。 综上所述，正虚毒损、瘀滞络脉是脓毒症基本病 机，由于正气不足，毒邪内蕴，内陷营血，络脉气血营 卫运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀滞络脉， 进而令各脏器受邪而损伤，引发本病。 ２扶正解毒通络、分层扭转是脓毒症的主要治法 扶正，尤其是补气通阳，使阳气畅达，恢复络脉 出入自由、充盈满溢的正常状态，有利于抗邪而出， 防止内生毒邪的进一步损害。在脓毒症早期就应顾 及正气，在疾病进展中更要注意回阳固脱、顾护正 气，后期应养阴益气、保护脏真。通络，可以畅通络 中气血、减少毒邪的蕴积，改善各脏腑的温煦濡养， 应贯穿脓毒症治疗的全程。解毒，以祛除外来和内 生的毒邪，是脓毒症治疗的核心环节之一。在此基 础上，根据病人的具体表现可以使用清热解毒、活血 化瘀、理气化痰等治法，将有助于祛除络脉受损后蓄 积的病理产物，恢复机体营卫和谐、气血调畅的整体 环境。实验研究也证实了此治法的正确性 ］。 ３ 六经营血辨证是脓毒症的根本辨证方法 六经相传、卫气营血相传与脓毒症的发生发展 相类同 ］，卫分证、太阳病与脓毒症代偿期的Ｉ 床 决历史上寒、温统一的千古难题。脓毒症的发展规 律并不是一成不变的，按照六经、卫气营血的传变规 律，在临床过程中可有直中等变化（如直中少阴发生 少阴病者），更有失治误治（如阳病、少阳病的失治误 治）出现变证、坏证者，临证之时要灵活运用。 参考文献 １ 刘清泉，李雁，寇兰俊．多脏器功能障碍综合征中医病因病机及治 疗探讨．北京中医药大学学报，２０００，２３（３）：５７—５８． ２姜良铎，张文生．从毒论治初探．北京中医药大学学报，１ ９９８，（５）． ３王蕾，刘清泉，姜良铎．从络脉学说论治脓毒症．中国中医急症， ２００６，１ ５（４）：３８８—３８９． ４马宏博，刘清泉，姜良铎，等．扶正排毒液对内毒素休克肺损伤家 兔支气管肺泡灌洗液和血清细胞因子含量的影响．中国中西医结 合急救杂志，２００５，１２（６）：３６９—３７２． ５刘清泉，蓝海涛．中医对脓毒症的认识及辨证体系的研究．中华中 西医临床杂志，２００４，４（３）：２６１—２６４． ６刘清泉．麻黄类方治疗急性呼吸道感染并发ＳＩＲＳ临床研究．中 国中医急症，２００６，１ ５（６）：１—３． 作者简介：刘清泉，男，４１岁，主任医师。北京 中医药大学东直门医院急诊科、ＩＣＵ主任，国家中 医药管理局中医急诊，临床基地主任。从事中西医结 合危重病急救临床、教学、科研工作２Ｏ年；发表学术 论文３Ｏ余篇，主编、副主编学术专著６部，主持和参 加部级以上科研项目５项；在中西医结合诊治脓毒 症／多器官功能障碍综合征、心肺复苏、呼吸衰竭等 方面积累了丰富的，临床经验。现兼任中国中西医结 合学会急救专业委员会常委、中华中医药学会急诊 分会常委兼副秘书长、北京中西医结合学会急救医 学专业委员会主任委员、北京中医药学会急诊分会 委员兼秘书长、《中国中西医结合急救杂志》编委、 《中国中医急诊杂志》编委等职。 （收稿Ｅｔ期：２００７—０２—２６）
