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杭州市健康支持性环境建设申报表

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杭州市健康支持性环境建设申报表 支持性环境类型: 申报单位 名称: 地址: 负责人: 基本情况介绍:(可另附纸) 1、场所简介; 2、计划建设或改造的方案; 负责人: (盖章) 年 月 日 区(管委会)、县(市)健康办(爱卫办)市健康办意见: 意见: 盖章 年 月 日 注:此表一式三份,单位留存一份;区(管委会)、县(市)健康办留档一份;市健康办留档一份

建设开始时间: 电话: 传真: 联系人: 邮编: 盖章 年 月 日

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