广东医学２０１３年８月第３４卷第１５期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ａｕｇ．２０１３，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．１５ ・２３６３・ ｔｏｌｏｇｉｅａｌ ｔｙｐｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎａｅｃｏｌ Ｒｅｓ，２０１１，３７（７）：８５１— ８６０． ＭＧＭＴ ｐｒｏｍｏｔｅｒ ｍｅｔｈｙｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｇｌｉｏｍａｓ［Ｊ］．Ｔａｒｇｅｔ Ｏｎｃｏｌ，２０１０，５（３）：１６１—１６５． ［８］ ＲＩＥＭＥＮＳＣＨＮＥＩＤＥＲ Ｍ Ｊ，ＨＥＧＩ Ｍ Ｅ，ＲＥＩＦＥＮＢＥＲＧＥＲ Ｇ． （收稿日期：２０１３—０２—０８编辑：罗劲娜） 多器官功能障碍综合征患者连续性血液净化中 凝血功能的变化 马海鹰，武巧元 江苏省常州市中医医院ＩＣＵ（２１３００３） 【摘要】 目的意义。方法探讨连续性血液净化（ＣＢＰ）对多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）患者凝血功能的影响及临床 收集ＩＣＵ收治的１９例ＭＯＤＳ患者，选用ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ评分、ＭＯＤＳ评分对ＭＯＤＳ患者病情严重性和 群体病员死亡风险率进行评估，观察ＣＢＰ治疗前、治疗４８ ｈ及治疗结束后各评分与凝血参数凝血酶原时间（ ）、 活化的部分凝血活酶时间（ＡＰＴｒ）、活化的部分凝血活酶时间国际正常化比率（ＡＰ１丫ｒ—ＩＮＲ）、纤维蛋白原（Ｆｉｂ）、 Ｄ一二聚体（Ｄ—Ｄ）及ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）的变化，并就死亡患者与生存患者的凝血参数进行比较。结果束后ＡＰＡＣＨＥ ｌＩ、ＭＯＤＳ评分较治疗前降低，患者最终死亡５例，病死率为２６．３％。Ａｍ治疗结 及ＡＰ１［ＴＩ＇一ＩＮＲ在治疗 结束时达到较为理想的控制目标，ＡＰ１Ｔｒ值（６６．６±９．８）ｓ，ＡＰｒＩｒＩ１一ＩＮＲ为正常对照值的（１．７±０．１８）倍；Ｄ—Ｄ、ＣＲＰ 在治疗４８ ｈ后较治疗前降低，治疗结束时较治疗４８ ｈ进一步下降，两两比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。死 亡患者治疗前后的Ｆｉｂ值均低于生存患者（Ｐ＜０．０１），死亡患者ＡＰＴｒ值在治疗后４８ ｈ及治疗结束时较生存患者 明显延长（Ｐ＜０．０１）。结论ＣＢＰ能够改善ＭＯＤＳ患者的凝血紊乱状态，恢复患者凝血一纤溶系统的平衡；Ｆｉｂ的 过度消耗及ＡＰ１Ｔｒ过度延长可作为判断ＭＯＤＳ预后的指标。 【关键词】 血液净化；多器官功能障碍综合征；凝血功能 迄今为止，多器官功能障碍综合征（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ）仍具有很高的病死率。研 究脓毒症的权威ＢＯＮＥ博士 认为可能需要重新考虑 有关多器官功能不全发病机制的基本假设。越来越多 的证据表明，炎症和凝血系统激活的交叉是ｌ临床弥散 性血管内凝血（ＤＩＣ）的标志，可能是ＭＯＤＳ的真正原 因 。也就是说，单一控制炎症反应并不能有效防 治脓毒症，同时针对抗凝和抗炎环节进行干预才可能 在临床上取得理想的疗效。连续性血液净化（ｃｏｎｔｉｎｕ． ＯＵＳ ｂｌｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ＣＢＰ）治疗能清除体内炎症介质， 是否能同时纠正凝血紊乱状态，进而改善ＭＯＤＳ的预 后尚不明确。我们将２００６年１２月至２０１１年１２月期 间在我院治疗的ｌ９例ＭＯＤＳ患者行ＣＢＰ治疗，比较治 竭２例，系统性红斑狼疮合并肾损害１例。 １．２方法所有纳人ＭＯＤＳ标准的患者，在积极治疗 原发病的同时，行２４ ｈ不问断ＣＢＰ治疗。使用瑞典产 Ｐｒｉｓｍａ血滤系统，滤器为Ｐｒｉｓｍａｆｌｅｘ Ｍ１００（ＡＮ６９膜）， 模式为连续性静脉一静脉血液透析滤过。置换液、透 析液按南京军区总医院的配方，结合患者生化结果维 持电解质在正常范围。置换液采用前稀释法。血流速 １２０～１８０ Ｌ／ｍｉｎ，置换液量１．５—２ Ｉ／ｈ，透析液量 ０．５～２ Ｌ／ｈ，平均超滤量控制在５０～１８０ ｍＬ／ｍｉｎ，根据 目标中心静脉压（８～１２ ｃｍＨ，Ｏ）调整超滤量。抗凝方 法选用普通肝素抗凝，有出血或出血倾向时停用抗凝 剂。患者目标活化的部分凝血活酶时间国际正常化比 率（Ａｍ—ＩＮＲ）值为正常对照值１．５～２倍［活化的部 分凝血活酶时间（ＡＦＩＴ）６０—７５ Ｓ］。ＣＢＰ治疗时间６２ ｈ～１０．５ ｄ。 疗前、后凝血参数、炎症反应参数及ＡＰＡＣＨＥⅡ、 ＭＯＤＳ评分的变化，分析死亡患者与生存患者凝血功 能的差异，现将结果报告如下。 １资料与方法 １．３观察指标 患者治疗前、治疗４８ ｈ及治疗结束 时测定凝血酶原时间（ｅｒ）、ＡＰＴＹ、Ａｍ—ＩＮＲ、纤维蛋 白原（Ｆｉｂ）、Ｄ一二聚体（Ｄ—Ｄ）及Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）。 １９例行ＣＢＰ的患者均符合ＭＯＤＳ的 同时进行ＡＰＡＣＨＥⅡ评分和ＭＯＤＳ评分。 将ＣＢＰ治疗后的ＭＯＤＳ患者分为死亡组和生存 组，比较两组凝血指标的异同。 １．１ 一般资料诊断标准 。其中男１５例，女４例；年龄２１～８７岁， 平均（６０．２±１６．４）岁。原发病：肺部感染合并急性肾 衰竭５例，感染性休克３例，肠梗阻合并结肠穿孔１ 例，严重创伤合并ＤＩＣ １例，心肺脑复苏术后３例，脑 卒中并发肺部感染３例，急性冠脉综合征合并心力衰 １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ １３．０统计软件，不同时 间点均数比较采用重复测量资料方差分析，两组均数 比较采用两样本ｔ检验。 ・２３６４・ 广东医学２０１３年８月第３４卷第１５期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ａｕｇ．２０１３，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．１５ ２ 结果 ４８ ｈ后较治疗前降低，治疗结束时较治疗４８ ｈ进一步 ＡＰＴＦ 下降，两两比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；ＰＴ、 Ｆｉｂ治疗前后差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表１。 ２．１ ＣＢＰ治疗前后各凝血参数及ＣＲＰ的比较及ＡＰ１Ｔｒ—ＩＮＲ在治疗结束时较治疗前、治疗４８ ｈ升 高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ｄ—Ｄ、ＣＲＰ在治疗 表１ ＣＢＰ治疗前后凝血参数及ＣＲＰ的比较（ｎ＝１９） ±ｓ ％与治疗前比较Ｐ＜０．０５；Ａ与治疗４８ ｈ比较Ｐ＜０．０５ ２．２ ＣＢＰ治疗前后ＡＰＡＣＨＥⅡ及ＭＯＤＳ评分的比较 表２ ＣＢＰ治疗前后ＡＰＡＣＨＥⅡ及ＭＯＤＳ ＡＰＡＣＨＥⅡ评分在治疗４８ ｈ及治疗结束时较治疗 前降低，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；ＭＯＤＳ评分在 评分比较（ｎ＝１９） （ ± ）分 治疗结束时较治疗前及治疗４８ ｈ降低，差异有统计学 意义（Ｐ＜０．０５），见表２。１９例患者最终死亡５例（死 亡组），病死率为２６．３％。 ２．３ 生存组与死亡组患者ＰＴ、ＡＰＴＴ及Ｆｉｂ水平变化 ￥与治疗前比较Ｐ＜０．０５ 比较治疗前两组患者ＡＰＩＴ值差异无统计学意义 明显低于生存组（Ｐ＜０．０１）；两组患者Ｐｒｒ值差异无统 计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表３。 （Ｐ＞０．０５），但治疗后４８ ｈ、治疗结束时死亡组ＡＰＴＦ 值高于生存组；死亡组在整个ＣＢＰ治疗前后的Ｆｉｂ均 表３两组患者ＰＴ、ＡＶＩＴ及Ｆｉｂ水平变化｝Ｅ较 ±ｓ ３讨论 其分子量在２０ ０００～３０ ０００ Ｄａ之间，这正是ＣＢＰ可以 清除的分子量范围 。本研究发现，ＣＢＰ治疗４８ ｈ后 ＭＯＤＳ的发生发展是一个由炎症反应、凝血活化、 纤溶抑制相互作用形成的级联反应过程。研究表明， 在真核细胞的发展过程中，凝血与炎症免疫起源于一 个共同的遗传基质。许多凝血因子与炎性分子有同源 结构。大部分激活炎症反应的因子也是凝血系统的促 患者血浆中ＣＲＰ水平明显降低，提示可能有效缓解了 患者体内炎症反应。治疗结束时，ＣＢＰ联合肝素化使 Ａ Ｔ达到较为理想的控制目标，ＡＰＩＴ值（６６．６±９．８） Ｓ，ＡＰＴＴ—ＩＮＲ值（１．７±０．１８）倍；Ｆｉｂ与治疗前比较差 异无统计学意义；Ｄ—Ｄ在治疗４８ ｈ后较治疗前降低， 凝血信号 －５］。ＭＯＤＳ早期大量的细胞因子释放，炎症 因子与凝血过程交叉激活、产生高凝状态，很多器官产 生微血管内栓塞。凝血系统过度激活最终引起促凝和 抗凝物质消耗和出血倾向，即发生ＤＩＣ。已有足够证 据证实，ＤＩＣ与多器官功能不全的发生有直接的关系。 本研究中，所有ＭＯＤＳ患者不仅ＣＲＰ水平明显高于正 常，且均出现不同程度的血液低凝状态（ＰＴ及ＡＰＴＴ 治疗结束时较治疗４８ ｈ进一步下降，两两比较差异均 有统计学意义（Ｐ＜０．０５），提示ＣＢＰ治疗可能通过血 液肝素化而抑制凝血级联反应，从而使纤溶亢进得以 改善，Ｄ—Ｄ生成减少。ＩＫＥＤＡ等 应用血液净化治 疗热射病引起的ＭＯＤＳ取得良好疗效，认为其原理在 于ＣＢＰ可以双向调节凝血功能趋于正常，清除体内占 优势的促凝因子或抗凝、纤溶信号分子，恢复凝血、纤 均延长超过正常范围），提示炎症与凝血系统的紊乱是 并存的。 ＣＢＰ由于其滤膜通透性较高，一般低于４０ ０００～ ５０ ０００ Ｄａ的细胞因子可以被滤出。而与ＭＯＤＳ发生 发展有关的炎症、凝血相关分子主要存在血液循环中， 溶系统的平衡，决不仅由于肝素抗凝。因此，ＣＢＰ可能 成为ＤＩＣ治疗的重要途径之一。 ＣＢＰ治疗结束时ＡＰＡＣＨＥⅡ、ＭＯＤＳ评分分别为 （１５．１５±４．１）、（９．４２±２．３）分，较治疗前均降低，这表 广东医学２０１３年８月第３４卷第１５期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ａｕｇ．２０１３，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．１５ ・２３６５・ 明ＣＢＰ是ＭＯＤＳ的有效治疗手段。１９例患者共死亡５ 参考文献 ［１］ＢＯＮＥ Ｒ Ｃ Ｗｂｙ ｓｅｐｓｉｓ￣ｉｒａｌｓ ｊＪ＿＿Ｊ］．ＪＡＭＡ，１９９６，２７６（７） ５６５—５６６． 例，病死率为２６．３％，与ＭＡＲＳＨＡＬＬ 提出的ＭＯＤＳ 评分在９—１２分之间病死率大约２５％相比是吻合的。 进一步比较ＣＢＰ治疗后死亡患者与生存患者的资料， 发现尽管ＣＢＰ治疗前后患者Ｆｉｂ差异无统计学意义， ［２］ ＳＥＭＥＲＡＲＯ Ｎ，ＡＭＭＯＬＬＯ Ｃ Ｔ，ＳＥＭＥＲＡＲＯ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｓｅｐｓｉｓ， ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ａｎｄ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｔｈｒｏｍｂ Ｒｅｓ，２０１２，１２９ （３）：２９０—２９５． 但死亡患者治疗前的Ｆｉｂ明显低于生存患者（Ｐ＜ ０．０１），ＣＢＰ治疗后生存患者Ｆｉｂ有升高趋势，而死亡 患者Ｆｉｂ处于持续偏低水平，提示Ｆｉｂ的过度消耗是死 亡的高度危险因素。两组患者在治疗前ＡＰＴＴ值无明 显差异，但Ａｍ１值在治疗后４８ ｈ出现了分离，治疗结 束时死亡患者明显高于生存患者（Ｐ＜０．０１），推测其中 的原因可能与死亡患者病情恶化、凝血功能紊乱呈爆发 式进展、肝素的耐受性差有关。因此，ＡＰＴ／＇过度延长可 ［３］ ＭＡＲＳＨＡＬＬ Ｊ Ｃ．Ｍｏｄｅｌｉｎｇ ＭＯＤＳ：ｗｈａｔ ｃａｎ ｂｅ ｌｅａｒｎｅｄ ｆｒｏｍ ａｎｉ． ｍａｌ ｍｏｄｅｌｓ ｏｆ ｔｈｅ ｍｕｌｔｉｐｌｅ—ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ＇？［Ｊ］． ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００５，３１（５）：６０５—６０８． ［４］刘辉，姚咏明，盛志勇．凝血系统与脓毒症的研究进展［Ｊ］． 中华创伤杂志，２００４，２０（２）：１２１—１２３． ［５］ＯＧＵＲＡ Ｈ，ＧＡＮＤＯ Ｓ，ＩＢＡ Ｔ，ｅｔ ａ１．ＳＩＲＳ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｃｏａｇｕ． １ｏｐａｔｈｙ ａｎｄ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｈｍｍｂｏ－ ｃｙｔｏｐｅｎｉａ［Ｊ］．Ｓｈｏｃｋ，２００７，２８（４）：４１１—４１７． ［６］ 王质刚．血液净化新概念：血液净化理论与技术的新进展 ［Ｊ］．中国血液净化，２００８，７（２）：５９～６０． ［７］ ＩＫＥＤＡ Ｙ，ＳＡＫＥＭＩ Ｔ，ＮＩＳＨＩＨＡＲＡ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｂｌｆｏｏｄ ｐｕｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｈｅａｔ ｓｔｒｏｋｅ ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ 印ｉｄ ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ 作为判断病情预后的指标。采用高通量的血液滤过治 疗该类患者是否能改善其预后值得进一步研究。 综上所述，ＭＯＤＳ的发病机制相当复杂，不仅与凝 血、纤溶及炎症反应有关，可能还与免疫、神经调节、内 分泌调节存在密切的联系 。ＣＢＰ通过无选择性地清 除不可知或不认识的物质，能够使机体的炎症、凝血与 纤溶等系统恢复平衡，为ＭＯＤＳ的系统治疗赢得时间。 ｍｕｈｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｆｉｖｅ ｃａｓｅｓ ［Ｊ］．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，１９９９，２５（３）：３１５—３１８． ［８］ 姚咏明，盛志勇．重视对脓毒症本质的探讨［Ｊ］．中华急诊医 学杂志，２００５，１４（３）：１８５—１８６． （收稿日期：２０１２—１０—１７编辑：陈嘉伟） 联合应用预存式自体输血与术中回收式自体 输血对择期手术患者免疫功能的影响水 李行勇，林祥伟，肖亮生 广东省汕头市中心医院检验科血库（５１５０４１） 【摘要】 目的观察联合应用预存式自体输血与术中回收式自体输血对择期手术患者机体免疫功能的影 响。方法 选择１０２例拟实施较大手术患者，其中６１例实施了术前预存式自体血和术中回收自体血患者作为自 体输血组，４１例手术中输异体血患者为异体输血组；应用流式细胞仪测定两组患者术前１ ｄ，手术后第１、７天的Ｔ 淋巴细胞亚群ＣＤ３ 、ＣＤ４ 、ＣＤ８ 、ＣＤ４ ／ＣＤ８ 以及自然杀伤细胞（ＮＫ细胞）。结合两组患者手术前１ ｄ，手术后 第１、７天的ＩｇＧ、ＩｇＭ和补体ｃ 结果，评估其对择期大手术患者机体免疫功能的影响。结果 （１）自体输血纽术 后第１、７天ＣＤ３ 、ＣＤ４ 、ＮＫ细胞与术前比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），异体输血组术后第１、７天ＣＤ３ 、 ＣＤ４ 、ＮＫ细胞与术前比较数量显著减少（Ｐ＜０．０１），自体输血组与异体输血组间比较差异有统计学意义（Ｐ＜ ０．ｏ１）。（２）自体输血组术后第１、７天ＩｇＧ、ＩｇＭ和补体ｃ 与术前比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），异体输血组 术后第１、７天ＩｇＧ、ＩｇＭ与术前比较显著降低（Ｐ＜０．０１），补体ｃ 与术前比较显著升高（Ｐ＜０．叭），自体输血组与 异体输血组间比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论体输血对患者机体免疫功能影响低于异体输血。 择期手术中联合应用预存式自体输血与术中回收式自 【关键词】 自体输血；异体输血；免疫功能；择期手术 择期手术联合应用预存式自体输血与术中回收 式自体输血是一种安全、有效的输血方式 ，可避免异 体输血存在的同种免疫反应和传播疾病以及可抑制免 疫功能等潜在危险。因此，自体输血越来越受到人们 广东省汕头市重点科技计划项目（编号：汕府科Ｅ２０１１］４６号一３） 的重视，应用范围也日渐广泛。但自体输血对患者机 体免疫功能是否存在影响，影响的程度如何，相关报道 不多见。本研究考察本院１０２例骨科、颅脑外科等大 型手术应用预存式联合回收式自体输血和输异体血患 者的部分相关检测指标，探讨联合应用预存式自体输 血与术中回收式自体输血对择期大手术患者机体免疫
