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多器官功能障碍综合征患者连续性血液净化中凝血功能的变化

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广东医学2013年8月第34卷第15期 GuangdongMedical Journal Aug.2013,Vo1.34,No.15 ・2363・ tologieal types[J].J Obstet Gynaecol Res,2011,37(7):851— 860. MGMT promoter methylation in malignant gliomas[J].Target Oncol,2010,5(3):161—165. [8] RIEMENSCHNEIDER M J,HEGI M E,REIFENBERGER G. (收稿日期:2013—02—08编辑:罗劲娜) 多器官功能障碍综合征患者连续性血液净化中 凝血功能的变化 马海鹰,武巧元 江苏省常州市中医医院ICU(213003) 【摘要】 目的意义。方法探讨连续性血液净化(CBP)对多器官功能障碍综合征(MODS)患者凝血功能的影响及临床 收集ICU收治的19例MODS患者,选用APACHE II评分、MODS评分对MODS患者病情严重性和 群体病员死亡风险率进行评估,观察CBP治疗前、治疗48 h及治疗结束后各评分与凝血参数凝血酶原时间( )、 活化的部分凝血活酶时间(APTr)、活化的部分凝血活酶时间国际正常化比率(AP1丫r—INR)、纤维蛋白原(Fib)、 D一二聚体(D—D)及c反应蛋白(CRP)的变化,并就死亡患者与生存患者的凝血参数进行比较。结果束后APACHE lI、MODS评分较治疗前降低,患者最终死亡5例,病死率为26.3%。Am治疗结 及AP1[TI'一INR在治疗 结束时达到较为理想的控制目标,AP1Tr值(66.6±9.8)s,APrIrI1一INR为正常对照值的(1.7±0.18)倍;D—D、CRP 在治疗48 h后较治疗前降低,治疗结束时较治疗48 h进一步下降,两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。死 亡患者治疗前后的Fib值均低于生存患者(P<0.01),死亡患者APTr值在治疗后48 h及治疗结束时较生存患者 明显延长(P<0.01)。结论CBP能够改善MODS患者的凝血紊乱状态,恢复患者凝血一纤溶系统的平衡;Fib的 过度消耗及AP1Tr过度延长可作为判断MODS预后的指标。 【关键词】 血液净化;多器官功能障碍综合征;凝血功能 迄今为止,多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)仍具有很高的病死率。研 究脓毒症的权威BONE博士 认为可能需要重新考虑 有关多器官功能不全发病机制的基本假设。越来越多 的证据表明,炎症和凝血系统激活的交叉是l临床弥散 性血管内凝血(DIC)的标志,可能是MODS的真正原 因 。也就是说,单一控制炎症反应并不能有效防 治脓毒症,同时针对抗凝和抗炎环节进行干预才可能 在临床上取得理想的疗效。连续性血液净化(continu. OUS blood purification,CBP)治疗能清除体内炎症介质, 是否能同时纠正凝血紊乱状态,进而改善MODS的预 后尚不明确。我们将2006年12月至2011年12月期 间在我院治疗的l9例MODS患者行CBP治疗,比较治 竭2例,系统性红斑狼疮合并肾损害1例。 1.2方法所有纳人MODS标准的患者,在积极治疗 原发病的同时,行24 h不问断CBP治疗。使用瑞典产 Prisma血滤系统,滤器为Prismaflex M100(AN69膜), 模式为连续性静脉一静脉血液透析滤过。置换液、透 析液按南京军区总医院的配方,结合患者生化结果维 持电解质在正常范围。置换液采用前稀释法。血流速 120~180 L/min,置换液量1.5—2 I/h,透析液量 0.5~2 L/h,平均超滤量控制在50~180 mL/min,根据 目标中心静脉压(8~12 cmH,O)调整超滤量。抗凝方 法选用普通肝素抗凝,有出血或出血倾向时停用抗凝 剂。患者目标活化的部分凝血活酶时间国际正常化比 率(Am—INR)值为正常对照值1.5~2倍[活化的部 分凝血活酶时间(AFIT)60—75 S]。CBP治疗时间62 h~10.5 d。 疗前、后凝血参数、炎症反应参数及APACHEⅡ、 MODS评分的变化,分析死亡患者与生存患者凝血功 能的差异,现将结果报告如下。 1资料与方法 1.3观察指标 患者治疗前、治疗48 h及治疗结束 时测定凝血酶原时间(er)、APTY、Am—INR、纤维蛋 白原(Fib)、D一二聚体(D—D)及C反应蛋白(CRP)。 19例行CBP的患者均符合MODS的 同时进行APACHEⅡ评分和MODS评分。 将CBP治疗后的MODS患者分为死亡组和生存 组,比较两组凝血指标的异同。 1.1 一般资料诊断标准 。其中男15例,女4例;年龄21~87岁, 平均(60.2±16.4)岁。原发病:肺部感染合并急性肾 衰竭5例,感染性休克3例,肠梗阻合并结肠穿孔1 例,严重创伤合并DIC 1例,心肺脑复苏术后3例,脑 卒中并发肺部感染3例,急性冠脉综合征合并心力衰 1.4统计学方法采用SPSS 13.0统计软件,不同时 间点均数比较采用重复测量资料方差分析,两组均数 比较采用两样本t检验。 ・2364・ 广东医学2013年8月第34卷第15期 GuangdongMedical Journal Aug.2013,Vo1.34,No.15 2 结果 48 h后较治疗前降低,治疗结束时较治疗48 h进一步 APTF 下降,两两比较差异均有统计学意义(P<0.05);PT、 Fib治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。 2.1 CBP治疗前后各凝血参数及CRP的比较及AP1Tr—INR在治疗结束时较治疗前、治疗48 h升 高,差异有统计学意义(P<0.05);D—D、CRP在治疗 表1 CBP治疗前后凝血参数及CRP的比较(n=19) ±s %与治疗前比较P<0.05;A与治疗48 h比较P<0.05 2.2 CBP治疗前后APACHEⅡ及MODS评分的比较 表2 CBP治疗前后APACHEⅡ及MODS APACHEⅡ评分在治疗48 h及治疗结束时较治疗 前降低,差异有统计学意义(P<0.05);MODS评分在 评分比较(n=19) ( ± )分 治疗结束时较治疗前及治疗48 h降低,差异有统计学 意义(P<0.05),见表2。19例患者最终死亡5例(死 亡组),病死率为26.3%。 2.3 生存组与死亡组患者PT、APTT及Fib水平变化 ¥与治疗前比较P<0.05 比较治疗前两组患者APIT值差异无统计学意义 明显低于生存组(P<0.01);两组患者Prr值差异无统 计学意义(P>0.05)。见表3。 (P>0.05),但治疗后48 h、治疗结束时死亡组APTF 值高于生存组;死亡组在整个CBP治疗前后的Fib均 表3两组患者PT、AVIT及Fib水平变化}E较 ±s 3讨论 其分子量在20 000~30 000 Da之间,这正是CBP可以 清除的分子量范围 。本研究发现,CBP治疗48 h后 MODS的发生发展是一个由炎症反应、凝血活化、 纤溶抑制相互作用形成的级联反应过程。研究表明, 在真核细胞的发展过程中,凝血与炎症免疫起源于一 个共同的遗传基质。许多凝血因子与炎性分子有同源 结构。大部分激活炎症反应的因子也是凝血系统的促 患者血浆中CRP水平明显降低,提示可能有效缓解了 患者体内炎症反应。治疗结束时,CBP联合肝素化使 A T达到较为理想的控制目标,APIT值(66.6±9.8) S,APTT—INR值(1.7±0.18)倍;Fib与治疗前比较差 异无统计学意义;D—D在治疗48 h后较治疗前降低, 凝血信号 -5]。MODS早期大量的细胞因子释放,炎症 因子与凝血过程交叉激活、产生高凝状态,很多器官产 生微血管内栓塞。凝血系统过度激活最终引起促凝和 抗凝物质消耗和出血倾向,即发生DIC。已有足够证 据证实,DIC与多器官功能不全的发生有直接的关系。 本研究中,所有MODS患者不仅CRP水平明显高于正 常,且均出现不同程度的血液低凝状态(PT及APTT 治疗结束时较治疗48 h进一步下降,两两比较差异均 有统计学意义(P<0.05),提示CBP治疗可能通过血 液肝素化而抑制凝血级联反应,从而使纤溶亢进得以 改善,D—D生成减少。IKEDA等 应用血液净化治 疗热射病引起的MODS取得良好疗效,认为其原理在 于CBP可以双向调节凝血功能趋于正常,清除体内占 优势的促凝因子或抗凝、纤溶信号分子,恢复凝血、纤 均延长超过正常范围),提示炎症与凝血系统的紊乱是 并存的。 CBP由于其滤膜通透性较高,一般低于40 000~ 50 000 Da的细胞因子可以被滤出。而与MODS发生 发展有关的炎症、凝血相关分子主要存在血液循环中, 溶系统的平衡,决不仅由于肝素抗凝。因此,CBP可能 成为DIC治疗的重要途径之一。 CBP治疗结束时APACHEⅡ、MODS评分分别为 (15.15±4.1)、(9.42±2.3)分,较治疗前均降低,这表 广东医学2013年8月第34卷第15期 Guangdong Medical Journal Aug.2013,Vo1.34,No.15 ・2365・ 明CBP是MODS的有效治疗手段。19例患者共死亡5 参考文献 [1]BONE R C Wby sepsis ̄irals jJ__J].JAMA,1996,276(7) 565—566. 例,病死率为26.3%,与MARSHALL 提出的MODS 评分在9—12分之间病死率大约25%相比是吻合的。 进一步比较CBP治疗后死亡患者与生存患者的资料, 发现尽管CBP治疗前后患者Fib差异无统计学意义, [2] SEMERARO N,AMMOLLO C T,SEMERARO F,et a1.Sepsis, thrombosis and organ dysfunction[J].Thromb Res,2012,129 (3):290—295. 但死亡患者治疗前的Fib明显低于生存患者(P< 0.01),CBP治疗后生存患者Fib有升高趋势,而死亡 患者Fib处于持续偏低水平,提示Fib的过度消耗是死 亡的高度危险因素。两组患者在治疗前APTT值无明 显差异,但Am1值在治疗后48 h出现了分离,治疗结 束时死亡患者明显高于生存患者(P<0.01),推测其中 的原因可能与死亡患者病情恶化、凝血功能紊乱呈爆发 式进展、肝素的耐受性差有关。因此,APT/'过度延长可 [3] MARSHALL J C.Modeling MODS:what can be learned from ani. mal models of the multiple—organ dysfunction syndrome'?[J]. .Intensive Care Med,2005,31(5):605—608. [4]刘辉,姚咏明,盛志勇.凝血系统与脓毒症的研究进展[J]. 中华创伤杂志,2004,20(2):121—123. [5]OGURA H,GANDO S,IBA T,et a1.SIRS—associated coagu. 1opathy and organ dysfunction in critically ill patients with thmmbo- cytopenia[J].Shock,2007,28(4):411—417. [6] 王质刚.血液净化新概念:血液净化理论与技术的新进展 [J].中国血液净化,2008,7(2):59~60. [7] IKEDA Y,SAKEMI T,NISHIHARA G,et a1.Eficacy of blfood purification therapy for heat stroke presenting 印id progress of 作为判断病情预后的指标。采用高通量的血液滤过治 疗该类患者是否能改善其预后值得进一步研究。 综上所述,MODS的发病机制相当复杂,不仅与凝 血、纤溶及炎症反应有关,可能还与免疫、神经调节、内 分泌调节存在密切的联系 。CBP通过无选择性地清 除不可知或不认识的物质,能够使机体的炎症、凝血与 纤溶等系统恢复平衡,为MODS的系统治疗赢得时间。 muhiple organ dysfunction syndrome:a comparison of five cases [J].Intensive Care Med,1999,25(3):315—318. [8] 姚咏明,盛志勇.重视对脓毒症本质的探讨[J].中华急诊医 学杂志,2005,14(3):185—186. (收稿日期:2012—10—17编辑:陈嘉伟) 联合应用预存式自体输血与术中回收式自体 输血对择期手术患者免疫功能的影响水 李行勇,林祥伟,肖亮生 广东省汕头市中心医院检验科血库(515041) 【摘要】 目的观察联合应用预存式自体输血与术中回收式自体输血对择期手术患者机体免疫功能的影 响。方法 选择102例拟实施较大手术患者,其中61例实施了术前预存式自体血和术中回收自体血患者作为自 体输血组,41例手术中输异体血患者为异体输血组;应用流式细胞仪测定两组患者术前1 d,手术后第1、7天的T 淋巴细胞亚群CD3 、CD4 、CD8 、CD4 /CD8 以及自然杀伤细胞(NK细胞)。结合两组患者手术前1 d,手术后 第1、7天的IgG、IgM和补体c 结果,评估其对择期大手术患者机体免疫功能的影响。结果 (1)自体输血纽术 后第1、7天CD3 、CD4 、NK细胞与术前比较差异无统计学意义(P>0.05),异体输血组术后第1、7天CD3 、 CD4 、NK细胞与术前比较数量显著减少(P<0.01),自体输血组与异体输血组间比较差异有统计学意义(P< 0.o1)。(2)自体输血组术后第1、7天IgG、IgM和补体c 与术前比较差异无统计学意义(P>0.05),异体输血组 术后第1、7天IgG、IgM与术前比较显著降低(P<0.01),补体c 与术前比较显著升高(P<0.叭),自体输血组与 异体输血组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论体输血对患者机体免疫功能影响低于异体输血。 择期手术中联合应用预存式自体输血与术中回收式自 【关键词】 自体输血;异体输血;免疫功能;择期手术 择期手术联合应用预存式自体输血与术中回收 式自体输血是一种安全、有效的输血方式 ,可避免异 体输血存在的同种免疫反应和传播疾病以及可抑制免 疫功能等潜在危险。因此,自体输血越来越受到人们 广东省汕头市重点科技计划项目(编号:汕府科E2011]46号一3) 的重视,应用范围也日渐广泛。但自体输血对患者机 体免疫功能是否存在影响,影响的程度如何,相关报道 不多见。本研究考察本院102例骨科、颅脑外科等大 型手术应用预存式联合回收式自体输血和输异体血患 者的部分相关检测指标,探讨联合应用预存式自体输 血与术中回收式自体输血对择期大手术患者机体免疫 

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