产品样品确认书
：
你单位于 年 月 日在 抽检到的
样品，经过本单位核实，现予以确认（在下列对应项画○）：
1、 样品是我单位生产（进口代理）的产品。
2、 样品不是我单位生产（进口代理）的产品，理由如下：
确认单位盖章或受委托人签字
年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
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