生活质量综合评定问卷-74(成人用)

问卷编号______ 评定日期____________ 第____次评定

说明：为了全面了解您的生活，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题(按要求打“√”或填空。此表不计名，不外传。谢谢合作。

性别____年龄____（岁）职业______婚姻______（未婚、已婚、丧偶、离婚） 住址_____________________________________________邮编____________ 健康状况_______（健康、有病）（如患病，请注明主要疾病名称____________）

F1、人均住房面积（ ）平方米 F2、您的住房有下列附加设施吗？（请打√）

厨房（ ），厕所（ ），煤气（ ），供水好（ ），供电好（ ） F3、您对目前的住房条件：（任选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（F4、生活便利性（逐条选择打√） 4.1 上班（很方便、方便、不方便）；

4.2 子女上学或上班（很方便、方便、不方便）； 4.3 购日常生活用品（很方便、方便、不方便）； 4.4 上娱乐场所（很方便、方便、不方便）； 4.5 求医（很方便、方便、不方便）；

F5、您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医学服务条件等）；

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ F6、住房周围环境（逐条选择）：

6.1 安全性：不安全（ ）；安全（ ）；很安全（ ）。

6.2绿 化：几乎无树木（ ）；有些树木（ ）；树木成荫（ ）。 6.3卫 生：很脏（ ）；尚可（ ）；清洁（ ）。

6.4噪 音：噪音大，难耐受（ ）；有噪音，能耐受（ ）；环境安静（ ）。 F7、您对目前的居住环境：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ F8、食物消费占收入比例约为________%。

） ） ）F9、医药费用自费承担的部分占的比例为________%。

F10、您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F11、近1周来您的睡眠状态如何？（选一项）

从无失眠（ ）；偶有失眠（ ）；有时失眠（ ）；经常失眠（ ）；每晚失眠（ ）。 F12、近一周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗？（选一项）

天天如此（ ）；多数时候如此（ ）；有时如此（ ）；很少如此（ ）； 从无（ ）。 F13、近一周来您的精力如何？（选一项）

总是精力充沛（ ）；多数时候精力充沛（ ）；精力一般（ ）；常有疲劳感（ ）；

总是非常疲劳（ ）。

F14、您对近一周来的睡眠状况：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F15、您对近一周来的精力状况：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F16、近一周来您有下述躯体症状吗？（ 如头痛、头晕、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）(选一项)

无（ ）；偶有（ ）；有时有（ ）；经常有（ ）；总是有（ ）。 F17、您上述症状严重程度如何？（选一项）

无（ ）；很轻（ ）；较轻（ ）；较重（ ）；极重（ ）。

F18、近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物（如去痛片，安定及其他各种药物）？（选一项）

依赖于药物（ ）；经常服药（ ）；有时服药（ ）；极少服药（ ）；从未服药（ ）。 F19、您对目前的躯体健康状况：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F20、与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项）

完全正常（ ），基本正常（ ），食量减少或有些食物因病不能吃（ ），食量减少较多或多数食物不能吃（ ），极少进食（ ）。 F21、近一周来您的食欲如何：（选一项）

完全无食欲（ ），较差（ ），尚可（ ），校好（ ），很好（ ）。 F22、您对最近一周来的进食情况：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 F23、近一周来您的性生活次数：（选一项）

几无很少或过多（ ），偏少或偏多（ ），基本正常（ ），完全正常（ ）。 F24、据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、 阳痿、早泄等等）。您近一周来的情况是：（选一项）

从无（ ），偶有（ ），有时出现（ ），比较严重（ ），很严重（ ）。 F25、您对最近一周来的性生活状况：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 F26、近一周来您的听力与视力如何？（选一项）

耳聪目明（ ），与一般人差不多（ ），有些减退（ ），严重减退（ ），听力或视 力丧失（ ）。

F27、近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所、进食、冼澡、梳洗、行走）？（选一 项）

完全不能自理（ ），部分自理，需人帮助（ ），基本自理，偶有困难（ ），均可 自理（ ），行动敏捷，自如（ ）。

F28、近一周来您处理日常事务能力（包括家务、服药、乘、骑车、与人交往、管理钱财、 购物等）如何？（选一项）

应付轻松自如（ ），自理，无任何问题（ ），偶有困难，如不能自如用交通工具， 如不能骑车或晕汽车等（ ），部分自理，需人帮助（ ），几乎完全不能做（ ）。 F29、您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何？（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F30、您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 F31、近一周来您的生活中遇到下述事情吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等）（选一项）

没有（ ），很少（ ），较少（ ），较多（ ），很多（ ）。

F32、近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？（选一项）

无（ ），很轻（ ），较轻（ ），较重（ ），极重（ ）。 F33、您对近一来的精神紧张程度如何？（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 F34、近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）（选一项）

没有（ ），很轻（ ），较轻（ ），较重（ ），极重（ ）。

F35、近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳痛等）（选一项）

极重（ ），较重（ ），较轻（ ），很轻（ ），没有（ ）。

F36、近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易用伤感等（选一项）

没有（ ），很轻（ ），较轻（ ），较重（ ），极重（ ）。

F37、近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得列所谓？（选一项）

总是这样（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ），很少如此（ ），从不这样（ ）。 F38、最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗？（选一项）

总是这样（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ），很少如此（ ），从不这样（ ）。 F39、最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？（选一项）

总是这样（ ），多数时候如此（ ），有时如此（ ），很少如此（ ），从不这样（ ）。 F40、您对自己近一周来的情绪状态：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 F41、近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何？（选一项）

很好（ ），较好（ ），一般（ ），较差（ ），很差（ ）。 F42、近一周来您集中注意力的能力如何？（选一项）

很差（ ），较差（ ），一般（ ），较好（ ），很好（ ）。 F43、近一周来对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：（选一项）

完全记得住（ ），大多记得住（ ），有些记不住（ ），大多记不住（ ），完全记不住（ ）

F44、近一周来，遇事需要您作出决定时：（选一项）

完全做不出决定（ ），难于作出决定（ ），作重大决定有困难（ ），作决定无困难（ ），可迅速、正确作出决定（ ）

F45、您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力，作决定能力的满意程度如何？（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 F46、近一周来您觉得周围的人（包括社会、家庭）对您如何？（选一项）

非常尊重（ ），大多比较尊重（ ），一般（ ），不大尊重（ ），歧视您（ ） F47、您近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：（选一项） 很自豪（ ），比较自豪（ ），与一般人差不多（ ），有些方面不如他人（ ），事事不如人（ ）

F48、您对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法：（选一项）

很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ）。 F49、您对目前自己的才能与外貌等：（选一项）

非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F50、近一周来您是否为了调整您的心理状态（如烦恼、紧张、抑郁等等）而使用某些物质（如吸烟、饮酒、服药等）？

绝无（ ），偶有（ ），有时有（ ），常有（ ），天天如此（ ）

F51、近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是（请逐项回答，打√）

全力帮助 （2）

总是能得到 （2）

能给予部分帮助

（1）

部分能得到 （1）

很少或不能提供帮助（0） 极少或没有 （0）

51.1 配偶（1） 51.2 子女或父母（0.8） 51.3 亲戚（0.4） 51.4 朋友（0.4） 51.5 同事或邻居等（0.4）

F52、近一周来，当下列人员需要您帮助时，您给予他的支持是：（请逐项回答，打√）

52.1 对配偶（1） 52.2 对子女或父母（0.8） 52.3 对亲戚（0.4） 52.4 对朋友（0.4）

52.5 对同事或邻居等（0.4）

F53、您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F、您对近一周来自己帮助别人的状况：（选一项） 很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ） F55、近一周来，您与下列人员的关系如何？（请逐项回答，打√）

很好，无矛盾

（2）

有些矛盾 （1）

关系紧张 （0）

55.1 与子女或父母（1） 55.2 与亲戚（0.8） 55.3 与朋友（0.4） 55.4 与同事或邻居（0.4） 55.5 与领导（0.4）

F56、近一周来，您与下列人员的交往频率（包括相处、通信、电话等联系）（请逐项回答，打√）

经常来往 （2）

无事不来往 （1）

极少或从不来往

（0）

56.1 与子女或父母（1） 56.2 与亲戚（0.8） 56.3 与朋友（0.4） 56.4 与同事或邻居（0.4） 56.5 与领导（0.4）

F57、您对自己近一周来的人际关系处理：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F58、近一周来您对单位，当地和全国的重要消息，新闻等（选一项） 非常关心（ ），比较关心（ ），不大关心（ ），很少关心（ ），完全不关心（ ） F59、近一周来，您对自己生活、工作等有关的知识（选一项） 经常学习（ ），有时学习（ ），督促下学习（ ），很少学习（ ），完全不学习（ ） F60、近一周来，您的业余娱乐活动时间为：（请选择并填写具体时间）

欣赏性：如看电视、报纸、小说、球赛等 小时/周 智力性：如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等 小时/周 保健性：跑步、练气功、太极拳、打球等 小时/周 社交性：跳舞、会友、参加社团活动等 小时/周 休闲性：散步、养花、钓鱼、书画、集邮等 小时/周 创造性：如业余小说创作、摄影等 小时/周 F61、您一周来，您的业余娱乐活动与一周前比较：（选一项） 增加很多（ ），稍有增加（ ），差不多（ ），有些减少（ ），几无（ ） F62、您对近一周来的业余娱乐活动：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） F63、近一周来您的工作或劳动的能力（选一项） 高于一般人（ ），与一般人差不多（ ），稍差于常人（ ），很差（ ），丧失工作或劳动能力（ ）

F、近一周来，您的工作或劳动效率如何？（选一项） 总是超额（ ），有时超额（ ），按额（ ），改做轻工作或完成部分工作或退休在家（ ），在家病休或需人照顾（ ）

F65、您对自己目前的工作能力工作效率学习等能力：（选一项） 很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ） F66、近一周来您与配偶之间的感情：（如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等）（选一项） 亲密无间（ ），比较亲密（ ），一般（ ），较冷淡（ ），频于破裂（ ） F67、近一周来，夫妻一方或双方有苦恼时，相互间常常：（如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等）（选一项）

从不交流（ ），偶尔交流（ ），较少交流（ ），有些保留（ ），相互交流（ ） F68、您对目前的婚姻状态：（如无配偶，请评价与家人的关系）（选一项） 很不满意（ ），不大满意（ ），过得去（ ），比较满意（ ），非常满意（ ） F69、您目前承担的家务量（包括家务劳动、教育抚养子女、照顾父母等）大约为 % F70、您对自己目前承担的家庭责任：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） G1、您对自身健康总的满意程度是：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） G2、您对自己生活总的满意程度是：（选一项） 非常满意（ ），比较满意（ ），过得去（ ），不大满意（ ），很不满意（ ） G3、您怎样评价近周来您的健康状况：（选一项） 极差（ ），比较差（ ），一般（ ），比较好（ ），很好（ ） G4、您对您的生活质量总体评价是：（选一项） 质量很高（ ），质量较高（ ），中等（ ），质量较低（ ），质量很低（ ）