第十六章 医疗与护理文件记录

学习目标

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掌握：记录的原则。

熟悉：医疗与护理文件的管理。 了解：记录的意义。

学会：体温单、医嘱单、特别护理记录单的书写 。

• 病历/病案

• “医学记录”（Medical record） • “健康记录”（Health record） • “病例历史”（Case history）

• 门诊病案:

首项、副页、各种检查报告单

• 住院病案:

①医疗记录 ②护理记录 ③检验记录

④各种证明文件

• 护理文书是护理人员在护理活动观察中形成的文字、符号、图表等资料的总和

• 护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等

二、记录的原则

基本原则： *  及时  准确  完整  简要  清晰

• 永久保存 • 定期保存

有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。 有纸病案、缩微胶片、聚脂胶片

《医疗事故处理条例》规定：

发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录等，可以是复印件，由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专兼职人员保管。

（二）病案的排列顺序*

（一）眉栏

蓝笔填写；阿拉伯数字1.2.3 （二）40~42℃之间填写*

• 红笔填写：入院时间、转入、手术、分娩时间、出院、死亡时间等

• 中文数字一、二、三；24小时时间制

临床测量生命体征频率

• 一般病人 qd • 新病人 bid×2天 • 体温异常者应增加次数

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37.5ºC以上及术后3天内 tid 38ºC以上 qid 39ºC以上 q4h 体温正常后连续测(记录)2天 bid

4.10岁以下小儿 bid，38ºC以上每日6次。

医 嘱 单

• 是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施； • 是医师在医疗活动中下达的医学指令； • 也是护士完成诊治计划查核的依据。

一、医嘱的内容 二、医嘱的种类*

三、与医嘱有关的记录及书写要求

1、医嘱本

• 每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”。

• 所有医嘱均由医生直接书写，并签名方有效。

• 两项医嘱之间不得留有空行，取消医嘱时，在该医嘱后用红笔写“作废或取消”并签名。

• 护士执行或抄写医嘱，均须在相应医嘱前做标记，避免遗漏。 • 严格执行医嘱核对制度。医嘱须每日进行核对，每周应进行总核对。

• 医嘱结束下空行用蓝笔划一条斜线。 • 医嘱本用完后需保存，以备查用。

医嘱记录单

• 医嘱记录单是病人住院期间全部医嘱的记录，为病历的组成部分。

• 分为长期医嘱单和临时医嘱单

执行单（本）

包括注射单、服药单、饮食单、治疗白板，其内容抄自长期医嘱，

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是护士工作的依据。

未注明用法的医嘱，均属口服给药范畴。 按床号顺序抄写。

医嘱执行时间按24小时计算安排。

饮食单按床号顺序排序，通知营养室配膳后，病区集中保管。 治疗白板

处理医嘱流程

• 医嘱开出

• 文员录入并收费

• 辨别医嘱种类

• 按不同种类医嘱处理

– 临时医嘱 先按医嘱内容执行 医嘱本打√签名

临时医嘱单上核对并签名 医嘱本打√签名 – 长期医嘱 转抄至各执行单并执行 医嘱本打√签名 长期医嘱单上核对并签名 医嘱本打√签名

服 药 卡

医 嘱 查 对 制

度

l、长期医嘱（肌肉注射或口服给药）和临时医嘱均输入电脑，并根据医嘱内容分别由电脑输出注射卡（输液、静脉推注、肌肉等）、饮食卡。

2、医嘱应每天总对，每天至少三次核对（主班对夜班医嘱、中班对主班医嘱、夜班对中班医嘱），护士长每周应参加核对医嘱三次以上。核对时应由一人读医嘱单上的床号、姓名、药名方法，另一人核对治疗卡上的剂量和时间。

3、所有医嘱需经核对无误后方可执行。

4、临时治疗、护理医嘱除要电脑输入或抄写在医嘱本上，执行前应二

人核对无误后方可执行，临时医嘱执行后需记录时间、签全名。 5、更换针、药卡重抄后需经二人核对无误后方可将原针、药卡弃去。 7、用过的抢救药物空瓶须保留，核对无误后再弃去。

8、护士长下班前必须检查当日医嘱本各项治疗完成情况，并签名。(护士长休息时可由病区负责护士执行)

出入液量记录单

• 每日摄入量

包括每日饮水量、食物中的含水量，输入液量、输血量等。 • 每日排出量：

包括粪便量、尿量；呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液量等。

护理记录单

(1)护理记录包括一般患者护理记录和危重患者护理记录。

(2)护理记录单应有患者姓名、病区(科室)、住院病历号(或病案号)、床号、页码、记录日期和时间、签名等一般项目。

(3)护理记录的主要内容应反映患者的客观病情、实施的护理措施和护理效果。

• 患者的客观病情

包括患者主诉、护士观察和测量到的患者身心整体情况、患者及家属的要求、其他重要检测数据等。

• 护理措施

是指护士根据患者病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 • 护理效果

是指护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。

(4)住院患者不同时段的护理记录

• 入院护理记录 是指病房护士对新入院患者的护理记录，包括入院护理评估和首次护理记录两部分。

• 首次护理记录 包括入院后的主要治疗和护理处置，入院护理评估单中未涵盖的反映患者身心情况的内容，以及需要向下一班交代的主要事项等。

首次护理记录格式（参考）*

• 患者，性别，年龄，患者主诉——，伴随症状——，拟——诊断，于几点几分如何——步行/轮椅/平车入院），主要异常化验检查如肝功能等，特殊检查如B超等。入院时患者神志——，精神状态如何（是否有焦虑心理），生命体征、从上到下描述异常症状和体征，有无过敏史等。医嘱给予内护几级，饮食，治疗原则等。护理上给予心理护理、生命体征及病情观察，如何隔离，饮食及卫生宣教，特别注意事项等。

日常护理记录

• 病情稳定的一般病人每周记录2次

• 遇病情有变化或不稳定时，应每班记录或随时记录

• 危重、大手术后三天内及病情随时有可能发生变化的患者，记录频次视病情需要而定

• 新病人第1、2天记录，以后隔3隔4

• 平时要注意前后连贯性，如前班体温高，腹胀，本班要有这方面的描写；

• 病人如有特殊治疗如穿刺要及时写；

• 写时要询问病人情况，及时发现病情变化； • 要有睡眠、食欲、大小便情况的描写。

• 出院、转科、转院护理记录

• 出院护理记录主要记录患者当前的身心健康状况及主要健康指导。

• 转科、转院护理记录若为转出记录， 应主要记录患者因何原因转科，当前的身心健康状况及要交代的主要事项。若为转入记录，应参照入院患者的首次护理记录执行。 • 死亡护理记录

护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变的过程，如实记录配合抢救情况及死亡时间等。

(5)护理记录要求

• 护理记录应精练、概括，防止重复 • 及时与主管医师沟通患者的病情 • 具有动态和连续反映的特点 • 文字记录首起空两格

• 护理记录中的“健康教育”一般情况下只需作主要内容(项目)记录

• 护理记录中涉及中医方面的内容时，应使用中医术语 • 一般病人某些项目有频繁记录要求的，可使用危重护理记录单记录

危重护理记录单

常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严

密观察病情变化者。

（一）记录内容 • 病情动态 • 入出液量

• 药物治疗与护理措施 • 病情小结

（二）记录方法

• 用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。

• 上午7时至下午7时用蓝笔记录，下午7时至次晨7时用红笔记录。(现均用蓝/黑笔)

• 每12小时或24小时用蓝笔作一小结,再记录于体温单。 • 病情小结于前完成，对病故者应有死亡小结。

思考题 1、病历的排列顺序和保管要求？ 2、临时备用医嘱的处理？

3、手术后医嘱和重整医嘱有何区别？