填表人： 填表时间： 年 月 日
特殊体质、特殊疾病、 序号 班 级 学生姓名 性别 家庭住址 联系电话 家长姓名 心理里异常情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 调查范围： 主要调查学生的特殊体质、特殊疾病和心理异常情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病，以及因学习困难、失恋、违纪等问题导致的异常言行。
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